근골격계 초음파 -팔꿈치 초음파 검사 방법

팔꿈치 초음파검사는 환자가 앉은 자세에서 팔꿈치를 검사대에 올려놓고 시행하게 되며, 때로는 누운 자세에서 검사할 수 있다. 대부분의 구조물들이 표층에 있으므로 적어도 10 Mhz 이상의 고주파수 탐촉자를 사용한다. 증상이 있거나, 환자의 병력을 고려하여 해당 부위를 중점적으로 검사한다. 팔꿈치의 모든 부위에 대해 검사를 실시해야 하며, 검사자는 정상 해부 및 정상 변형(normal variant)에 익숙해야 하고, 빠르고 효과적인 초음파 테크닉을 익혀야 한다. 

 

앞쪽검사(anterior)

팔꿈치 앞쪽검사(anterior)

팔꿈치는 펴고, 손바닥을 위로 향하게 한다. 앞쪽에서 일차적으로 검사할 구조물은 위팔근, 먼쪽위팔 두 갈래 근(biceps brachii), 정중신경과 앞쪽 팔꿈치관절오목이다. 탐촉자를 팔꿈치관절보다 약간 위에 시상면으로 놓으면, 위팔근이 낮은 에코로 보이며, 높은 에코의 섬유지방 사이막(fibroadipose septa)이 함께 보인다. 앞쪽 관절오목을 검사할 때는 초점구역을 위팔뼈 앞쪽의 뼈겉질(cortex)이 보이도록 조절해야 한다. 갈고리오목(coronoid fossa)과 이보다 더 작은 노뼈오목은 먼쪽 위팔뼈에서 오목하게 보인다. 정상적으로 이들 오목 내에는 세모꼴의 피막 내 지방덩이가 있어서 높은 에코로 관찰된다. 

도르래의 우리연골(hyaline cartilage)이 낮은 에코로 보이고, 몸 쪽 자뼈갈고리돌기(coronoid process)의 특징적인 뼈윤곽(bone contour)이 보인다. 위팔근을 검사할 때는 세로면과 가로면 영상에서 몸쪽자뼈의 부착 부위까지 아래쪽으로 추적해 간다.

먼쪽먼쪽 위팔 두 갈래 힘줄은 위팔근 힘살(belly)의 표층에 있다. 먼쪽 위팔 두 갈래 힘줄은 찾기 힘든 경우가 있으며, 가로면으로 검사를 시작하면 도움이 된다. 탐촉자를 위에서 아래로 이동하면 위팔 두 갈래 근의 근육 힘살이 점점 가늘어지고 위팔근의 표층에서는 힘줄을 확인할 수 있다. 위팔동맥은 쉽게 찾을 수 있으며, 표식자(landmark)로 이용할 수 있다. 위팔 두 갈래 힘줄은 위팔동맥의 가쪽에 보이고, 정중신경이 많은 점 모양 또는 벌집모양(speckled or honeycomb appearance)으로 위팔동맥의 안쪽에 위치한다.

위팔 두 갈래 힘줄이 보이면 탐촉자를 90도 돌려 세로방향에서 검사한다. 먼쪽 위팔 두 갈래 힘줄은 비스듬히 주행하면서 탐촉자로부터 멀어지기 때문에 힘줄이 종종 비등방성 인공물에 의해 낮은 에코로 보일 수 있다. 이를 줄이려면 초음파빔과 힘줄이 수직이 되도록 해야 하며, 이를 위해 탐촉자로 비스듬하게 아래쪽으로 압력을 가한다. 초음파장비에 따라 빔을 비스듬하게 조정할 수 있는 기능을 가진 것도 있다. 

먼쪽 두 갈래 힘줄의 노쪽결절 부착부위는 팔꿈치를 여러 각도로 굽히고 편 상태에서 검사를 시행한다. 정중신경은 위팔동맥의 안쪽에서 보이고 아래에서는 원엎침근의 위팔뼈와 노뼈머리(radial head) 사이를 주행한다. 정중신경은 가로단면에서 낮은 에코의 굵은 신경다발(nerve fascicles)과 높은 에코의 결합조직(connective tissue)에 의해 벌집모양으로 보인다. 원엎침근의 자뼈갈래는 정중신경과 자뼈동맥 사이에 위치한다. 

 

안쪽검사(medial)

안쪽검사(medial)

팔꿈치 안쪽 검사를 위해 팔꿈치를 약간 구부려 자곁인대의 앞쪽띠를 관상면에 일치시킨다. 그 밖에 공동굽힘힘줄과 팔꿈굴 내의 자뼈신경을 검사한다. 안쪽 팔꿈치 구조물의 검사는 위팔뼈의 안쪽 위관절융기를 눈으로 확인하거나 만져본 후 시작한다. 탐촉자를 아래팔의 세로방향으로 안쪽 위관절융기의 위쪽에 위치시킨다. 안쪽 위관절융기의 뼈 윤곽은 편평한 높은 에코로 보인다. 이 영상면에서 공동굽힘힘줄과 자곁인대의 앞쪽띠를 볼 수 있다. 공동굽힘힘줄의 기원은 안쪽 위관절융기의 가장 안쪽면에서 높은 에코의 가는 섬유다발 모양으로 보여야 하며, 아래쪽으로는 낮은 에코로 보이는 근육으로 이행한다. 뿐만 아니라, 자곁인대의 앞쪽 띠는 위관절융기의 편평한 윤곽에 붙어서 높은 에코의 가는 섬유모양으로 보이는데, 힘줄보다는 약간 더 치밀하다. 자곁인대의 앞쪽 띠는 아래쪽으로 관절을 지나 자뼈에 부착한다. 위팔뼈 부착부위에서는 균일한 띠 (uniform band)로 보이거나 내부에 높은 에코의 지방조직이 산재되어 보일 수 있다. 다른 인대와 마찬가지로 자곁인대의 앞쪽띠와 초음파빔이 수직 되지 않으면 비등방성 인공물에 의해 낮은 에코로 보일 수 있다. 팔꿈치의 정상관절오목은 위쪽으로 자곁인대의 앞쪽띠와 위팔뼈 사이의 틈으로 연결되어 보일 수 있으나 인대의 위팔뼈 부착부위의 안쪽으로 확장되어서는 안 된다.

세로면 영상이 공동굽힘힘줄과 자곁인대의 앞쪽띠에 대한 검사에서 가장 중요하지만 병변이 발견되면 가로면 영상검사를 시행함으로써 진단에 도움을 줄 수 있다. 인대손상을 판단하기 위해서는 추가적으로  팔꿈치에 역동적 외반스트레스(dynamic valgus stress)를 가하여 인대와 안쪽관절 공간을 검사할 수 있다. 

공동굽힘힘줄과 자곁인대의 앞쪽띠에 대한 검사를 마친 후, 곧바로 그 뒤에 있는 팔꿉굴 부위를 검사한다. 팔꿈치를 바깥쪽으로 돌린 상태에서 팔꿈치돌기의 뼈융기(bony protuberances)와 안쪽 위관절융기를 눈으로 확인하거나 만져본다. 탐촉자를 놓으면 특징적인 높은 에코와 소리그림자(acoustic shadowing)를 보이는 뼈 윤곽을 찾을 수 있다.

자신경은 낮은 에코의 굵은신경다발과 높은 에코의 결합조직으로 인해 벌집 모양으로 보인다. 그러나 팔꿉굴 부위의 정상 자신경은 전형적으로 높은 에코의 지방에 둘러싸인 낮은 에코의 구조물로 보이며, 노쪽손목굽힘근의 두 갈래와 그 위의 활꼴인대 사이에서 팔꿉굴의 아래쪽으로 주행하는 것을 확인할 수 있다. 탐촉자를 90도 회전하면 자신경을 세로로 검사할 수 있다. 팔꿉굴 부위의 병변을 역동적으로 검사하는 것이 중요하다. 다시 탐촉자를 가로면으로 위치시키고, 안쪽 위관절융기 위에 고정시킨 후 환자의 팔꿈치를 능동적으로 구부리게 한다. 이때 팔꿈치돌기는 영상에서 사라지고 낮은 에코의 위 팔세 갈래근이 공간을 대치한다. 정상적으로 자신경은 위관절융기의 꼭지(apex)를 향해 움직이지만 위관절융기보다 앞쪽으로 이동하면 안 된다. 위관절융기보다 앞쪽으로 이동된 신경은 팔꿈치를 펴면 정상 위치로 되돌아오면서 퉁김(snap)을 보인다. 역동적 검사를 시행할 때는 자신경의 비정상적 이동이 방해되지 않도록 탐촉자로 지나친 압력을 검사 부위에 가하지 않아야 하며, 적절하게 압력을 조정함으로써 이러한 문제를 피할 수 있다. 자신경어긋남(ulnar nerve dislocation)은 증상이 없는 사람의 약 20%에서 나타나며, 이를 진단할 때는 자신경의 비정상적 형태와 증상을 고려하여 판단하는 것이 중요하다. 위팔세 갈래근 퉁김 증후 근(snapping triceps syndrome)은 팔꿈치를 굽힐 때 위 팔세 갈래근의 안쪽갈래와 자신경이 위팔뼈의 안쪽 위관절융기 위로 어긋나며, 고립성 자신경 어긋남(isolated ulnar nerve dislocation)과 감별해야 한다. 

 

가쪽검사(lateral)

가쪽검사(lateral)

가쪽팔꿈치 구조물의 검사를 위해서는 팔을 안쪽으로 돌려야 한다. 가쪽의 중요 구조물은 공동폄쪽힘줄, 노곁인대복합체, 노뼈머리와 고리오목 그리고 작은 머리이다. 안쪽면과는 달리 가쪽 위관절융기는 눈으로 확인하거나 만지기 어려우므로 위치 확인을 위해서 몇 개의 뼈 표식자를 이용한다. 우선, 탐촉자를 가쪽팔꿈치의 아래팔에 세로로 놓으면 노뼈머리의 특징적인 높은 에코와 소리그림자를 쉽게 찾을 수 있다. 조금 위쪽으로 가면 가쪽 위관절융기의 비교적 편평한 윤곽이 공동굽힘힘줄이 가쪽 위관절융기에서 기시하는 것을 확인할 수 있다. 공동폄쪽힘줄을 검사할 때는 세로면 영상이 가장 적절하지만 병변에 따라서 가로면영상을 함께 시행하여야 한다. 세로면에서 공동폄쪽힘줄의 밑에서 치밀한 높은 에코의 섬유띠가 작은 머리의 가쪽 가장자리로부터 노작은 머리관절(radio capitellar joint)을 경유해서 노뼈에 부착되는 것을 볼 수 있다. 이 구조물이 노곁인대이며, 가쪽 위관절융기의 위쪽에서 공동폄쪽힘줄에 인접하여 위치한다. 탐촉자를 몸 쪽 노곁인대 위에 놓고 자뼈를 향해 뒤쪽으로 비스듬히 기울이면 높은 에코의 가는 섬유다발 모양의 가쪽자 곁인대(lateral ulnar collateral ligament)를 볼 수 있다.

노뼈목(radial neck)에서 고리오목(annular fossa)은 비정상적으로 팽창되지 않으면 식별하기가 어렵다. 노작은머리관절 부위에서 높은 에코의 세모꼴의 윤활주름(synovial reflection)과 섬유지방조직이 노곁인대와 관절피막(capsule)에서 관절 쪽으로 돌출해 있다.

팔꿈치를 펴면 작은 머리의 앞쪽면에서 얇고 균질한 낮은에코의 유리연골을 확인할 수 있다. 작은 머리 위에서 탐촉자를 뒤쪽으로 이동시키면 불규칙한 뼈겉질에 연골이 보이지 않으며 골연골 병변(osteochondral abnormality)으로 오인하면 안 된다. 팔꿈치를 굽히고 탐촉자를 약간 앞쪽으로 이동하면 작은 머리 유리연골의 중앙부위를 검사할 수 있다. 노신경 또한 초음파검사를 통해 효과적으로 평가할 수 있다. 짧은 축영상에서 정상 노신경은 위팔뼈몸통(diaphysis)의 뒤쪽에서 낮은 에코로 보이며 노고랑(radial groove) 내의 노신경이 안쪽에서 가쪽 방향으로 주행하는 것을 확인할 수 있다. 더 아래쪽으로 가면서 위팔노근(brachioradialis muscle)의 깊은 부위로 주행한 후 팔꿈치관절 부위에서 분지 한다. 노신경의 깊은 가지는 손뒤침근의 두 갈래 사이에서 뒤쪽으로 주행하며 뒤뼈사이신경(posterior interosseous nerve)으로 이어진다. 얕은 가지(superficial branch)는 위팔노근 아래로 주행하여 손목으로 이어진다.

 

뒤쪽검사(posterior)

뒤쪽검사(posterior)

팔꿈치의 뒤쪽 구조물을 검사하려면  환자의 팔꿈치를 굽혀야 한다. 누운 자세에서 환자의 손을 배 위에 가로 방향으로 놓는다. 검사할 중요 구조물들은 뒤쪽관절오목, 위팔세갈래근, 팔꿈치머리 부위의 연조직(soft tissue)이다. 

몸 쪽 팔꿈치 뒤쪽에서 탐촉자를 시상면으로 놓으면 위팔뼈가 높은 에코와 소리그림자의 특징적인 뼈 윤곽으로 보인다. 위팔뼈 몸통에서 팔꿈치관절 쪽으로 이동하면 팔꿈치오목이 뚜렷하게 보이며, 가로면 영상에서도 확인할 수 있다. 이 오목은 정상적으로 높은 에코의 뒤쪽 팔꿈치 지방덩이로 채워져 있으며 관절액과 관절내소체(intra-articular bodies)의 검사 또한 이 부위에서 시행한다. 높은 에코의 도더래와 작은 머리 유리연골도 확인할 수 있다. 팔꿈치오목의 표층에서는 낮은 에코의 위 팔세 갈래근이 보이고 아래쪽으로는 높은 에코의 힘줄이 팔꿈치돌기에 부착되는 것을 볼 수 있다. 팔꿈치를 펴면 팔꿈치돌기의 표층 연조직 부위에서 팔꿈치윤활주머니 액을 검사할 수 있다. 팔꿈치윤활주머니 액을 검사할 때는 탐촉자를 두꺼운 겔(gel) 층 위에 압력에 의해 소량의 액이 눌려 보이지 않을 수 있기 때문이다. 앞서 언급한 구조물들을 검사할 때에는 시상면 영상이 가장 중요하지만 가로면 영상 또한 해부학적 구조물과 특징적인 병적 소견을 확인하는 데 있어 도움이 된다.