근골격계 초음파 -가시위근힘줄 째짐과 힘줄염

회전근띠 손상의 대부분은 가시위근힘줄에서 발생한다. 특히 가시위근힘줄의 앞쪽 끝이 가장 흔한 째짐(tear) 자리이며, 종종 회전근 간격(rotator interval) 가까이에서 발생한다. 대부분의 힘줄 째짐은 만성적 속성(chronic attribution)이 있고, 그에 더해진 외상(superimposed injury)이 관여하는데, 전형적으로 40세 이상의 성인에서 발생한다. 이런 만성 찢어짐은 먼 쪽에서 생기며, 큰 거친 면 뼈겉질(bone cortex)의 불규칙과 관련 있다. 급성 째짐은 보다 몸 쪽에서 생기고, 환자의 나이와 회전근띠의 상태에 따라 뼈겉질의 불규칙이 있을 수도 있고, 없을 수도 있다. 힘줄 째짐의 정확한 위치를 아는 것은 힘줄 손상을 분류하는데 필수적이다. 예를 들면, 부분층째 짐(partial-thickness tear)은 힘줄의 관절 쪽이나 윤활주머니 쪽 중 어느 한쪽의 부분 손상이지만, 전체층 째짐(full-thickness tear)은 관절 쪽에서 윤활주머니 쪽으로 찢어짐이 연결된다. 가시위근힘줄의 먼쪽 (큰 거 친면에 붙는 곳)에서 생긴 부분 째짐은 관절 쪽 또는 윤활주머니 쪽의 부분 째짐으로 분류하기보다는 힘줄 내(intra substance) 찢어짐으로 봐야 한다. 대부분의 찢어짐은 에코가 없거나 낮은 에코를 보인다. 가시위근힘줄 째짐이 점차 커지면 남아있는 힘줄이 가늘어지고, 뒤 당김(retraction)이 나타나며, 볼록한 형태가 없어진다. 

회전근띠째짐을 찾고, 그 크기를 파악하는 정확도는 초음파검사나 자기 공명검사 둘 다 거의 같다. 

 

부분 찢어짐

 

가시위근힘줄의 부분 찢어짐(partial thickness tear)은 힘줄에 부분적 비정상소견을 보이는데, 경계가 좋은 낮은 에코 또는 에코 없는 병변으로 보인다. 관절 쪽 힘줄의 부분 째짐은 주로 앞쪽 먼 쪽에서 큰 거친 면 가까이에서 발생한다. 높은 에코와 낮은 에코가 섞인 모양으로 보일 수도 있는데, 이는 높은 에코의 힘줄이 찢어지고, 찢어진 곳에는 낮은 에코의 액체가 고이기 때문이다. 찢어진 힘줄에 바로 가까이 있는 큰 거친 면 뼈겉질이 흔히 불규칙해 보이는데 이것이 만성적으로 힘줄 째짐에 기여(attribution)했다고 보인다. 흔하지는 않지만 몸 쪽(근위부)에서 힘줄이 찢어지거나, 이전에는 정상이었던 힘줄의 급성 째짐에서는 뼈겉질의 불규칙이 없다. 관절 쪽 부분 째짐에서는 힘줄의 윤활주머니 쪽 가장자리가 볼록한 모양을 유지하고 있는데, 이는 힘줄전체의 크기가 줄어들지 않았기 때문이다. 힘줄의 찢어진 끝이 낮은 에코의 관절연골과 직접 닿아 있을 수도 있다. 힘줄의 찢어진 부분에서 낮은 에코로 보이는 관절연골의 표면이 높은 에코의 줄(line)로 보일 수 있는데, 이를 연골접촉면증후(cartilage interface sign)이라고 한다. 힘줄-뼈 접촉면 또는 부착부 찢어짐(rim-rent tear)은 큰 거친 면 바로 가까이의 힘줄끝에서 관절 쪽 부분 째짐이 생긴 것을 말한다.

supraspinatus : partial -thickness tear ( A:long axis B: short axis)

윤활주머니 쪽 부분째짐의 초음파소견은 기본적으로 관절 쪽 부분 째짐과 같고, 다만 손상 부위가 윤활주머니 쪽이라는 것이다. 힘줄이 윤활주머니 쪽에서 찢어져서 큰 거친 면으로 확장된 경우라도 관절 쪽 힘줄 손상이 없다면 윤활주머니 쪽 부분 째짐이다. 이때, 정상 힘줄의 볼록한 모양이 없어지기도 하고, 찢어진 힘줄 부위에 세모근과 활액낭이 움푹 내려앉은(함몰된) 것처럼 보인다. 역시 큰 거친 면 뼈겉질이 불규칙하게 보이는 것이 보통이다. 활액낭염의 윤활염증 조직이 같은 에코의 힘줄 째진 곳에 놓여서 힘줄 째짐과 가늘어짐이 뚜렷하지 않을 수 있다. 

 

전체층 째짐

 

높은 에코의 가시위근힘줄이 찢어져서 경계가 좋은 낮은 에코 또는 에코 없는 부위가 관절 쪽에서 윤활주머니 쪽까지 연결되면, 전체증 째짐(full-thickness tear)이다. 앞쪽 먼 곳(원위부)에서 흔하고, 큰 거친 면 뼈겉질의 불규칙과 관련 있다. 힘줄 찢어진 곳에서 연골접촉면 징후가 보이면 째짐이 관절 쪽으로 연장되었음을 시사하는 간접소견이 된다. 전체증 째짐이 작을 때는 힘줄 두께의 감소가 없을 수 있다. 그렇지만 찢어짐이 커질수록 힘줄 두께가 줄어들고, 힘줄의 윗가장자리가 편평해지거나 오목해진다.

급성 째짐이 힘줄의 몸 쪽에서 생길 수 있는데 에코 없는 병변으로 흔히 보인다. 힘줄의 찢어진 정도(부분 또는 전체층 침범), 모양(긴축방향 또는 짧은 축방향), 크기, 다른 힘줄의 침범 여부를 판독내용에 포함하는 것이 중요하다. 힘줄의 광범위한 째짐에서는 힘줄의 가로와 세로 전체층이 찢어지고, 뒤 당김이 나타나는데 힘줄의 긴축방향영상에서 가장 잘 보인다. 

힘줄의 만성 째짐에서는 큰 거친 면 뼈의 광범위한 재형성(extensive remodeling)이 있고, 힘줄끝이 가늘어지는데, 주변에 액체저류가 없을 수 있다. 그러나 같은 에코 또는 높은 에코를 보이는 윤활주머니염이 같이 있을 수 있다. 가시위근힘줄 째짐이 회전근 간격에서 뒤로 2.25cm 이상 연장되면 가시아래근힘줄을 침범한 소견이다. 가시위근힘줄째짐이 앞쪽으로 연장되면 어깨밑근의 윗가장자리를 침범할 수도 있다. 또한 근위축(muscle atrophy)을 보는 것도 중요한데, 이것은 수술 후 회전근띠의 기능 회복과 관련이 있다.

supraspinatus : full- thickness tear ( A:long axis B: short axis)

 

힘줄증

 

힘줄염(tendonitis)보다는 힘줄증(tendinosis)이라는 용어를 사용하는데, 그 이유는 힘줄증에는 염증세포가 없기 때문이다. 힘줄증은 호산구 증가, 섬유성 및 점액변성(eosinophilic, fibrillar and mucoid degeneration)을 보이는 일종의 퇴행성 변화이다. 초음파 검사에서 힘줄증의 작은 병소(focal tendinosis)는 경계가 불분명한 불균질 한 낮은 에코 병변이 힘줄 내에 보이는 것이 특징이다. 이런 소견을 낮은 에코를 보이는 비등방성과 감별하는 것이 중요하다. 힘줄증은 힘줄 째짐과는 다르게 경계가 좀 더 불분명하고, 큰 거친 면 뼈의 불규칙이 없는 것이 보통이지만, 힘줄의 부기(swelling)는 있을 수 있다. 미만힘줄증(diffuse tendinosis)은 힘줄 전체가 가까이의 근육과 비슷한 낮은 에코를 보일 수 있다. 힘줄의 심한 째짐과는 다르게 힘줄의 형태는 유지되어 있다. 

 

힘줄 내 이상

 

힘줄증과 관련된 것 중에는 힘줄 내 이상(intra-substance abnormality)이 있는데, 이는 힘줄의 이상이 관절쪽이나 윤활주머니 쪽 어디로도 접해있지 않은 경우를 말하며, 큰 거 친면에는 접해 있을 수 있다. 이러한 소견은 심한 힘줄증을 시사할 수도 있다. 만약, 경계가 좋은 에코 없는 병변이 큰 거친 면 뼈의 불규칙을 동반한다면 힘줄 내 째짐을 의심할 수 있다. 힘줄 내 이상이나 힘줄 내 째짐 둘 다 힘줄 이상의 연정선상에 있다. 그럼에도 불구하고 이러한 소견은 관절경으로 확인이 안 되기 때문에 힘줄 내 이상이라고 한다. 광범위한 힘줄 내 이상은 판분리가 생기기 전 상태(precursor of delamination tear) 일 수 있다. 회전근띠 안에서 경계가 분명하며 에코 없는 낭종병변이 보일 때에는 힘줄 째짐과 연관성이 있는지를 확인하는 것이 중요하다. 

supraspinatus tendinosis : diffuse (힘줄증 초음파영상)