근골격계 초음파 -회전근띠 초음파검사의 함정

부적절한 검사방법

 

1. 부적절한 어깨 자세

팔의 중립 자세에서 대부분의 가시위근힘줄은 봉우리 밑에 가려져 있다는 것을 명심해야 한다. 따라서 어깨를 과다 젖힘(hyperextension)할 필요가 있다. 누 운상태의 환자에서는 팔을 뒤쪽으로 늘어뜨려서 과다 젖힘 하여 검사한다. 

 

2. 불안전한 가시위근힘줄 검사

많은 경우에서 가시위근(supraspinatus) 힘줄 째짐은 앞쪽에서, 때로는 회전근간 격 가까이에서 발생한다. 그러므로, 힘줄의 앞에서 뒤까지 전체를 검사해야 한다. 특히 앞쪽을 주의 깊게 보기 위해서는 회전근간 격에 놓인 두 갈래 근 긴 힘줄의 관절 내 부분을 포함하여 검사한다. 가시위근 힘줄의 긴축방향 검사에서 두 갈래 근 긴 힘줄이 보일 때 때까지 최대한 앞쪽으로 탐촉자를 끝까지 이동하면서 검사한다. 가시위근힘줄의 짧은 축 방향 검사에서도 두 갈래 근 긴 힘줄이 보이는 부위까지 검사한다. 

 

3. 너무 먼곳에서 회전근띠를 검사

가시위근힘줄의 짧은축 방향 검사에서 힘줄이 큰 거 친면에 붙는 것보다 더 먼쪽(원위부)에 탐촉자를 놓으면, 이곳의 세모근이 마치 찢어진 가시위근 힘줄처럼 오인할 수도 있다. 따라서 너무 먼 쪽에 탐촉자를 놓으면 안 된다. 이를 피하기 위해서는 탐촉자를 90도 돌려서 가시위근힘줄의 긴축 방향에서 적절한 위치인지를 확인한다. 

 

정상소견을 잘못 해석

 

1. 회전근간격을 잘못 인식

회전근간 격(rotator interval)은 어깨밑근의 위쪽경계와 가시근힘줄의 앞쪽 경계사이에 놓여있다. 이간 격에는 다음과 같은 네 개의 구조물이 있다. ① 두 갈래 근 긴 힘줄의 관절 내 부분 ② 관절막의 접힌부분과 두꺼운 두 갈래 근 활차(biceps pulley system of capsular reflections and thickenings) ③ 위오목 위팔인대(superior gleno-humeral ligament) ④ 부리위팔인대(coraco-humeral ligament). 

회전근간 격은 위팔뼈오목관절 보다 안쪽에 놓인 어깨밑관절주머니와 서로 교통 하는 곳이다. 변형 Crass 자세에서 탐촉자를 가시위근힘줄에 대해 짧은 축 방향으로 놓으면 회전근간 격을 쉽게 볼 수 있다.  높은 에코의 두 갈래 근 긴 힘줄이 얇은 낮은 에코에 의해 둘러싸인 모양으로 보이는데, 이를 찢어진 힘줄로 오해하면 안 된다. 이 부위에서 두 갈래 근 긴 힘줄의 바로 위에서 1~2mm 두께의 부리위팔인대를 볼 수 있다.

 

2. 근-힘줄이음부에 대한 잘못된 해석

근-힘줄이음부는 낮은에코의 근육이 높은 에코의 힘줄로 이행하는 곳이다. 이러한 이음부는 일정하지 않은 높은 에코와 낮은 에코가 서로 겹쳐 보인다. 좋은 예가 가시위근의 근육과 힘줄의 이음부이다. 가시위근힘줄의 짧은 축방향 영상에서 힘줄 사이사이에 낀 낮은 에코의 근육조직을 힘줄 째짐이나 힘줄증으로 해석하면 안 된다. 이런 함정은 힘줄을 긴 축방향에서 같이 검사하면, 낮은 에코의 근육이 몸 쪽에서 먼쪽(from proximal to distal) 끝으로 갈수록 가늘어지는 것을 볼 수 있다. 비슷한 소견이 어깨밑근힘줄에서도 보인다. 이런 소견은 힘줄의 짧은 축방향에서 흔히 보인다. 공간복합영상(spatial compound imaging) 기능이 있는 초음파장비를 사용하면 정상힘줄-근육이음부에서의 불균질 한 소견이 보다 불분명해진다.

 

3. 가시위근-아래근 만나는 곳에 대한 잘못된 해석

가시위근과 아래근은 먼쪽(distal)에서 서로 합쳐지면서 온회전근띠(common cuff)를 형성하여 큰거친면의 중간단면(middle facetof the greater tuberosity)의 앞쪽에 붙는데, 가시아래근힘줄이 가시위근힘줄 위를 덮으면서 붙는다. 초음파검사에서 가시위근힘줄이 뒤끝에서 낮은 에코의 띠(band)가 여러 개 보이는데 이는 가시아래근힘줄이 가시위근힘줄과 서로 만나는 곳이 손가락 깍지를 낀 것처럼 보이며, 힘줄이 낮은 에코로 보이는 것은 비등방성 때문이다.  따라서, 낮은 에코로 보이는 힘줄을 병적 소견으로 오인하면 안 된다. 이러한 영상 소견을 가시위근-아래근의 힘줄이 서로 만나는 곳을 찾는데 이용하며, 찢어진 힘줄과 구별해야 한다. 힘줄의 짧은 축방향영상에서 보면, 가시 위-아래근힘줄이 만나는 곳이 약간 얇아져 보인다. 또한 두 갈래 근 긴 힘줄에서 2.5cm 되는 지점이 가시 위-아래근힘줄이 만나는 곳이다. 가시아래근힘줄의 주 부분(main portion)은 이 지점(2.5cm)보다 뒤쪽에 있다. 

 

병적 소견이 잘못된 해석

1. 힘줄섬유처럼 보이는 봉우리밑-세모근밑 윤활주머니

윤활주머니에 액체가 차면 에코가 없거나 낮은에코로 보이면서 윤활주머니염을 동반할 수 있다. 그런데, 윤활주머니 안의 에코가 주위 근육조직과 같은 에코 또는 높은 에코로 보여서 마치 힘줄처럼 보일 수 있다. 윤활주머니 쪽 힘줄의 부분 째짐, 전체층 째짐이 있을 경우 윤활주머니가 찢어진 힘줄의 결손(defect) 안으로 내려앉은 것처럼 보인다. 윤활주머니염이 때로는 높은 에코를 보여 힘줄과 비슷한 에코를 보일 때, 혼동하지 않아야 한다. 힘줄의 평행한 섬유조직이 윤활주머니 안에는 없고 또 윤활주머니는 큰 거친 면 보다 더 먼 곳까지 연장된다는 점이 힘줄과는 다른 소견이다. 매우 심하게 힘줄이 찢어진 경우에, 윤활주머니 벽의 에코가 마치 남아있는 얇아진 힘줄섬유처럼 보이므로 주의해야 한다. 역시 윤활주머니는 큰 거친 면 보다 더 먼 곳까지 연장된다는 점이 감별점이다.

 

2. 관절쪽힘줄의 부분째짐 과 힘줄 내 이상

관절쪽힘줄의 부분째짐(rim-rent tear)은 가시위근힘줄의 가장 먼쪽 끝, 즉 큰 거 친면에 붙는 자리에서 관절 쪽 부분 째짐을 말한다. 이곳에서 경계가 분명한 낮은 에코 또는 에코 없는 병변이  힘줄의 관절 쪽으로 연결되는지(rim-rent tear를 시사), 큰 거 친면으로 연결되는지(힘줄 내 이상을 시사)를 잘 살펴야 한다. 힘줄 내 이상은 부분 째짐이든 힘줄증이든 간에 관절경검사나 윤활주머니조영 영상에서는 볼 수 없다. 그러므로, 찢어진 힘줄 끝이 관절 쪽으로 연장되면서, 관절연골과 만나는 소견을 보이고, 연골경계부징후(cartilage interface sign)를 보일 수 있다. 

 

3. 힘줄증과 힘줄째짐

둘 다 낮은 에코로 보이는 병변이다. 힘줄 안에 경계가 불분명하고 불균질 한 낮은 에코의 병변이면 힘줄증을 시사하고, 반면에 보다 낮은 에코이거나 에코가 없고 경계가 좋으면 찢어진 힘줄을 시사한다. 힘줄이 두꺼워지면, 힘줄증을 시사하고, 반면에 힘줄이 얇아지면 부분 째짐(윤활주머니 쪽이거나 관절 쪽)이나 전체층 째짐을 시사한다. 가시위근힘줄의 째짐과 힘줄증의 중요한 감별점 중에 하나는 큰 거친 면 뼈겉질의 불규칙이다. 뼈겉질의 불규칙에 인접한 가시위근힘줄에 이상소견이 있다면 가시위근힘줄 째짐의 가능성이 높다. 이런 상관관계는 다른 회전근띠째짐에서는 해당되지 않는다. 예를 들면, 작은 거 친면에서 보이는 불규칙한 뼈겉질은 인접한 어깨밑근힘줄의 이상 없이도 보이는 정상소견이다. 위팔뼈머리에서 가시아래근힘줄 부착부 주위의 노출부(bare area)의 불규칙한 뼈겉질도 정상소견이다. 그렇지만, 이 부위의 광범위한 뼈겉질의 불규칙과 더불어, 뒤태두리 이상과 가시아래근힘줄의 부분 째짐은 뒤 위 부딪힘 증후군을 의미한다.