근골격계 초음파 -어깨 초음파 검사 방법

어깨 검사를 위하여 환자는 의자의 발이 고정된 등받이 없는 회전의자에 앉고, 검사자는 이동성이 좋은 바퀴 달린 의자에 앉는다. 환자의 왼쪽어깨를 검사할 때에는, 환자가 초음파기기를 향하여 앉고, 검사자는 초음파기기와 환자사이에 엇비슷하게 앉는다. 오른쪽 어깨를 검사할 때에는, 검사자가 기계를 향하여 앉고, 환자는 검사자를 엇비슷하게 마주 보고 앉는다. 어깨의 초음파 검사는 적어도 10 Mhz 이상의 주파수를 가진 탐촉자를 사용한다. 환자의 체격이 좋고 비대하거나, 어깨뼈오목테두리(glenoid labrum)등, 어깨 깊은 곳에 있는 구조물을 보려면 낮은 주파수의 탐촉자를 쓰기도 한다. 검사 항목을 빠뜨리지 않고 검사를 하기 위하여, 다음에서 설명하는 검사 순서에 따라 단계별로 하는 것이 중요하다. 다른 관절에서는 필요한 부분만 골라서 중점적으로 검사하기도 하지만, 어깨에서는 통증의 원인이 애매하고, 또 다른 부위의 병변에 의한 통증이 어깨에 연관통증(referred pain)을 나타낼 수 있고, 또 어깨의 질병이 다른 부위에 연관통증을 일으킬 수 있기 때문이다. 물론, 통증이나 증상이 있는 곳을 추가로 검사하는 것은 필수적이다.

 

자세 1. 두 갈래 근 긴 힘줄

 

환자는 검사받는 팔의 손바닥이 위를 향하게 하여 손등을 환자의 넙다리에 놓는다. 이 자세를 중립 상태라고 한다. 탐촉자를 가로축 방향으로 어깨의 앞쪽에 놓으면 두 갈래 근 긴 힘줄(long head of biceps brachii tendon)이 두 갈래 근고랑에 놓인 것을 볼 수 있다.

두갈래근 긴힘줄 초음파 영상(short axis)

 

이 자세는 어깨의 앞쪽에서 중요한 표식자(landmark)인 두 갈래 근고랑의 움직임을 보면서 회전근띠를 검사하기에 좋다. 탐촉자를 피부에 대면 두갈래근 긴 힘줄이 정상인데도 검고 낮은 에코로 보인다. 이를 비등방성(anisotropy) 허상이라 한다. 그 이유는 힘줄이 아래로 갈수록 비스듬하게 기울기를 가지면서 깊어지기 때문이다. 탐촉자를 힘줄에 대해 90도가 되도록 조절하면 비등방성이 사라지고 힘줄은 높은 에코로 바뀐다. 가로축 방향에서 위, 아래로 두 갈래 근 긴 힘줄을 따라가면서 검사한 뒤에 탐촉자를 90도로 돌려서 세로축 방향에서 검사한다. 마찬가지로 입사 초음파가 힘줄에 대해 직각이 되도록 탐촉자의 각도를 조절하면서 검사한다. 세로축 방향에서 작은 거 친면은 특징적으로 세모꼴로 보이는데 그 바로 바깥쪽의 두 갈래 근고랑에는 두 갈래 근 긴 힘줄이 세로로 길게 놓여있다.

두갈래근 긴힘줄 초음파 영상(longitudinal)

 

자세 2. 어깨밑근과 두갈래근 긴 힘줄의 탈구

 

자세 1 '중립자세'에서 탐촉자를 어깨 앞쪽에 가로축 방향으로 놓으면 두 갈래 근 긴 힘줄(biceps tendon)보다 안쪽으로 어깨밑 근(subscapularis)이 보이는데, 어깨밑근의 긴 축영상(long-axis images)이다. 이 자세에서 어깨밑근은 심한 비등방성 때문에 매우 검게 보인다. 환자의 팔을 바깥돌림(external rotation)하면 어깨밑근이 입사 초음파에 대해 수직으로 놓이게 되면서 비등방성이 사라지게 되고 정상적인 높은 에코로 바뀐다. 이 자세에서 탐촉자를 위, 아래로 움직여서 어깨밑근이 작은 거 친면에 넓게 붙는 것을 본다. 

팔을 안-바깥돌림(internal and external rotation)하면서 두갈래근 긴 힘줄이 두 갈래 근고랑에서 벗어나지 않음을 관찰한다. 두 갈래 근 긴 힘줄의 부분이탈이나 어긋남(subluxation or dislocation)이 팔의 바깥돌림에서만 나타날 수 있다. 탐촉자를 90도 돌려 세로로 놓으면, 탐촉자는 어깨밑근의 주행방향에 대해 90도 각도로 놓이게 되고, 어깨밑근을 짧은 축영상(short-axis images)에서 검사한다. 어깨밑근의 짧은 축영상에서, 높은 에코의 힘줄다발(tendon bundle) 사이사이에 낮은 에코의 근육이 줄무늬(striation)로 보이는데 이는 정상소견이며, 공간복합기능(spatial compound function)이 없는 초음파기기에서는 대조도가 더 뚜렷하게 보인다. 

 

자세 3. 봉우리빗장관절 및 봉우리밑-세 모근밑 윤활주머니

 

봉우리빗장관절(acromioclavicular joint)은 탐촉자를 빗장뼈(clavicle) 먼쪽(distal)에 빗관상면(coronal-oblique plane)으로 놓고 손으로 만지면서 그 위치를 찾거나, '자세 1' 에서처럼 가로축 방향으로 놓은 탐촉자를 그대로 어깨 위로 옮기면서 찾아간다. 관절을 이루는 두 뼈는 높은 에코로 보이고, 관절강(joint cavity)은 낮은 에코로 나타난다. 탐촉자를 관절 위에 놓은 상태에서, 탐촉자를 잡지 않은 검사자의 반대 손(free hand)으로 환자의 팔(검사받는 쪽)을 잡고 당기면서 검사하면, 관절의 이완(laxity)을 알 수 있다.

다른 방법은 환자의 손(검사받는 쪽)을 반대편 어깨 위로 올려서 앞뒤로 움직여보면 관절강이 넓어지는 것을 알 수 있다. 탐촉자를 바깥쪽으로 좀 더 옮기면 깊은 부위에 위팔뼈(humerus)의 큰 거 친면이 보이는데, 이때 봉우리밑 -세 모근밑 윤활주머니(subacromial -subdeltoid bursa)의 아래쪽(dependent portion)에 고인 액체를 관찰할 수 있다.

subacromial -subdeltoid bursa

 

자세 4. 가시아래근, 작은 원근, 뒤쪽어깨뼈 오목테두리

 

환자가 의자에 앉은 채로 180도 돌면, 검사자는 환자의 어깨 뒤쪽을 보면서 검사하게 된다. 처음에는 환자의 손바닥을 위로 가게 한 중립상태에서 검사한다. 탐촉자를 어깨 뒤에서 위팔뼈머리(humeral head) 위치에서 가로축 방향으로 놓은 다음 가시아래근(infraspinatus)의 주행을 따라 탐촉자의 바깥쪽 끝을 약간 위로 비스듬하게 기울이면, 가시아래근의 힘줄이 근육의 가운데에서 나와서 위팔뼈머리에 붙는 곳을 볼 수 있는데, 이 영상은 가시아래근의 긴 축영상이다. 

탐촉자를 아래로 약간 옮기면 작은 원근(teres minor)이 보이는데, 가시아래근 힘줄은 근육의 가운데에 있는데 반해, 작은원근 힘줄은 근육에 대해 표재성으로 있다. 탐촉자를 90도 돌려서 세로축 방향으로 놓으면 가시아래근과 작은 원근의 짧은 축 영상이 얻어지는데, 어깨뼈몸 쪽(proximal scapula)에서 근육-힘줄이음부가 보이고, 이곳에서 가시아래근의 크기는 작은 원근의 2배 정도이다. 탐촉자를 바깥쪽으로 비스듬히 옮기면, 근육은 점차 얇아지고, 힘줄이 큰 거 친면에 붙는 것을 볼 수 있다.

다른 방법으로는 어깨뼈가시(scapular spine)를 손으로 만져서 확인한 다음, 탐촉자를 세로로 spine에 놓고 아래쪽으로 옮기는데, 가시 바로 아래 놓인 것이 가시아래근이다. 탐촉자를 가시아래근의 주행을 따라 기울인 긴축 방향으로 놓으면, 근육 깊숙이 어깨관절의 뒤쪽을 볼 수 있는데, 뒤쪽 어깨뼈오목(glenoid)의 끝에 붙은 어깨뼈오목테두리(glenoid labrum)가 세모꼴의 높은 에코로 보인다.

팔을 안 돌림-바깥돌림하는 과정에 동적검사를 하면, 가시아래근 힘줄과 뒤테두리(posterior labrum)를 더 잘 볼 수 있다. 이 위치에서 동적검사를 하면 뒤관절오목(posterior glenohumeral joint recess)에 고인 액체를 볼 수 있고, 또 테두리 째짐(labral tear)을 찾을 수도 있다. 탐촉자를 보다 안쪽으로 약간 옮겨서 가시관절 오목패임(spino-glenoid notch)을 관찰하는 것이 중요하다. 이곳에 테두리 곁낭종(paralabral cyst)이 생기면 볼 수 있다. 팔을 바깥돌림하면 어깨위정맥(suprascapular vein)이 굵어져서 테두리 곁낭종과 비슷하게 보이므로 주의한다. 

 

자세 5. 가시위근

 

가시위근힘줄의 초음파 검사에서 가장 중요한 열쇠는 가시위근(supraspinatus)의 해부학을 이해하고 팔의 위치에 따른 힘줄의 변화를 아는 것이다. 팔을 중립상태로 놓은 자세에서 가시위근힘줄의 긴축영상을 얻기 위해서는 탐촉자를 거친 면위에 관상면을 따라 위치시켜야 한다. 그런데, 이곳에서 가시위근힘줄의 많은 부분은 봉우리뼈 아래에 숨어 있기 때문에 잘 볼 수 없다. 이때 환자의 팔을 안쪽돌림하고, 구부린팔꿉을 몸에 붙인 채로 환자의 손을 환자의 허리 뒤로 옮겨서 바지의 반대편 뒤호주머니에 닿게 하면, 봉우리뼈 밑에 가려진 힘줄이 뼈 밖으로 나타난다. 이자세를 크라스 자세(crass position)라고 한다. 이 자세에서는 위팔뼈머리의 큰 거 친면이 어깨의 앞쪽에 있으므로 탐촉자를 거친 면 위에 세로로 놓으면 가시위근힘줄을 긴축방향에서 검사할 수 있다. 정상 가시위근힘줄은 높은 에코의 섬유다발로 보이고, 위쪽 가장자리가 둥글고 볼록하게 보인다. 관절면 가까이에서 큰 거 친면의 힘줄 붙는 곳에서 힘줄은 아래로 둥글게 구부려지면서(curved downward) 주행하기 때문에 탐촉자의 위치도 그에 따라 각도를 조절하면서 움직여야 하며, 이때 비등방성에 의한 힘줄의 낮은 에코를 병적 소견으로 오인하면 안 된다. 

supraspinatus tendon anisotropy

 

가시위근힘줄이 큰 거 친면에 부착하는 길이는 약 2.25cm 이므로 힘줄의 주행을 따라 탐촉자를 앞뒤로 움직이면서 관찰해야 가시위근힘줄 전체를 검사하는 것이 된다. 또 거 친면의 가장 앞쪽으로 탐촉자를 이동하면서 관절 안 두갈래근 긴 힘줄이 보일 때까지 검사하는 것이 매우 중요하다. 그래야만 가시위근힘줄이 가장 잘 손상되는 앞쪽 끝을 검사할 수 있기 때문이다. 탐촉자를 거 친면의 뒤로 이동함에 따라 위팔뼈머리의 관절면과 거 친면이 만나는 각도가 편평해지고 가시위근힘줄이 깍지 낀 손가락처럼(interdigitating) 보이면서 낮은 에코로 나타나는데, 이는 비등방성 때문이며, 이곳이 가시위근힘줄과 가시아래근힘줄이 만나는 부위이다. 가시위근힘줄을 긴축 방향에서 검사한 다음에 탐촉자를 90도 돌려서 가시위근힘줄을 짧은 축 방향에서 검사한다. 관절 안에서 위팔뼈머리가 볼록하게 높은 에코의 줄(line)로 보이고, 그 바로 바깥을 덮고 있는 관절연골은 낮은 에코로 보인다. 회전근 띠는 아주 가지런한 두께를 보이며, 마치 자동차 바퀴와 비슷하다. 이런 모양으로 보이면 가시위근힘줄을 진짜 축방향에서 제대로 검사함을 의미한다. 가시위근힘줄을 따라 긴축방향으로 탐촉자를 힘줄의 먼 쪽으로 이동한다. 관절연골이 시야에서 사라지면서, 위팔뼈머리의 거 친면이 나타난다. 이 지점에서 힘줄은 점차 가늘어지고 관절밖으로 나오게 된다. 거 친면에서 앞뒤로 3개의 힘줄부착단면(superior, middle and inferior facets)이 있는데 모양이 편평하다. 가시위근힘줄은 위쪽단면전체와 중간단면의 위 1/2에 붙는다. 가시아래근힘줄은 가시위근힘줄과 서로 섞이면서 중간단면에 붙는다. 작은 원근은 아래단면에 붙는다. 탐촉자를 더 먼 쪽으로 이동하면 거 친면이 약간 각진 모양으로 변하고, 힘줄은 점차 얇아지면서 없어진다. 비슷한 방법으로 두 갈래 근 긴 힘줄의 관절 안 부분을 관찰하면서 가시위근힘줄의 가장 앞쪽 끝을 살펴본다. 이 부위가 가시위근힘줄의 손상이 가장 많은 곳이기 때문이다. 

두 갈래 근 긴 힘줄과 회전근 간격(rotator interval)은 팔을 바깥돌림한 상태에서 가장 잘 보이는데, 환자의 손바닥을 검사하는 팔 쪽의 엉덩이에 비스듬히 놓는다. 이때 거 친면은 팔을 중립상태로 했을 때와 크라스자세(crass position)를 했을 때의 중간쯤에 위치한다. 따라서 탐촉자도 반쯤 기울어진 각도로 놓는데, 이때 탐촉자가 놓인 축은 위팔뼈와 평행하게 된다. 

modified crass position

 

탐촉자를 90도 돌려서 가시위근힘줄과 회전근간격의 앞쪽을 검사한다. Crass 자세에 비해 변형 Crass 자세는 가시위근힘줄의 앞쪽 끝을 검사하는데 가장 중요한 표식자인 두 갈래 근 긴 힘줄을 보여주는 장점이 있고, 어깨통증이 심한 환자에서 검사하기에 편리하다. 그러나 회전근띠의 크기는 크라스자세에서 긴축 방향 영상에서 측정하는 것이 더 정확할 수 있다. 거 친면의 뒤쪽에서 가시위근힘줄과 가시아래근힘줄이 만나는 부위가 가운데단면이며, 이 부위에서는 회전근띠가 약간 얇게 보일 수 있다. 

 

자세 6. 회전근띠 부딪힘 및 유착성관절염에서 동적검사

 

탐촉자를 어깨 위에 빗관상면으로 놓고, 큰거친면과 봉우리가 모니터에 보이도록 한다. 환자는 힘을 빼고 팔을 몸 가까이에 늘어뜨려서 손이 엎침(pronation) 상태가 되게 한다. 팔꿈치를 구부린 상태에서 환자 스스로 앞-바깥쪽으로 팔을 들어 올리게 하거나 어깨가 아플 때까지 팔을 들어 올려 보라고 환자에게 주문한다. 이렇게 팔을 움직이는 동안에 가시위근이 봉우리 아래로 부드럽게 잘 들어가고 나오는지를 관찰한다. 만약 그렇지 못하면 유착성 관절 막요(adhesive capsulitis)을 시사한다. 봉우리밑-세 모근밑 윤할주머니의 액체가 봉우리 끝에서 고이게 되면 부딪힘(impingement)을 시사하는 소견이다.