근골격계 초음파 - 발목과 발의 해부학

뼈 해부학

 

발목관절은 목말뼈(talus), 정강뼈(tibia), 종아리뼈(fibula) 사이에 형성되는 윤활관절(synovial articulation)이다. 목말뼈와 발꿈치뼈(calcaneus) 사이에는 3개의 관절 단면(facet)이 있다. 두 뼈( 목말뼈와 발꿈치뼈) 사이에는 원추 모양의 발목뼈굴(sinus tarsi)이라는 공간이 있고, 이 안에 두 뼈사이를 연결하는 두 개의 인대가 있다. 목 목말-발꿈치 인대(cervical talocalcaneal ligament)와 뼈사이목말발꿈치인대(interosseous talocalcaneal ligament)이다. 츄파트관절(chopart joint)은 목말뼈와 발배뼈(navicular) 사이 및 발꿈치뼈와 입방뼈(cuboid) 사이의 관절을 말한다. 발배뼈는 안쪽, 중간, 가쪽 쐐기뼈(cuneiforms)와 관절을 형성하고, 중간 쐐기뼈는 첫 번째에서 세 번째 발허리뼈(metatarsal bone)와 다시 관절을 형성한다. 네 번째, 다섯 번째 발허리뼈는 입방뼈와 관절을 형성한다. 발목발허리관절(tarsometatarsal articulation) 전체를 리스프랑 관절(Lisfranc joint)이라고 한다. 발가락뼈(phalangeal bone)들은 발허리뼈 아래로 펼쳐져 있다.

 

 

근육과 힘줄의 해부학

 

발목의 앞쪽

안쪽에서 가쪽으로 앞정강근(tibialis anterior muscle), 긴 엄지폄근(extensor hallucis longus), 긴 발가락폄힘줄(extensor digitorum longus tendon)이 차례대로 있다. 앞정강근은 몸 쪽 정강뼈와 뼈사이막(interosseous membrane)에서 기시하여 첫 번째 발허리뼈의 기저부와 안쪽 쐐기뼈에 부착한다. 긴 엄지폄근은 이는곳(origin)이 종아리뼈와 뼈사이막이며, 닿는 곳(attachment)은 첫 번째 발가락의 먼 쪽 발가락뼈이다. 그리고 긴 발가락폄힘줄은 이는 곳이 정강뼈, 종아리뼈, 뼈사이막 등이며, 닿는 곳은 두 번째에서 다섯 번째 발가락뼈이다. 셋째 종아리근(peroneus tertius muscle)은 종아리뼈와 뼈사이막에서 기시하여 다섯 번째 발허리뼈의 기저부에 붙는다. 위 및 아래 폄근지지띠(extensor retinaculum)가 발 앞쪽의 힘줄보다 얕은 곳에서 힘줄을 덮고 있다. 앞정강근동맥(anterior tibial artery)은 위폄근지지띠보다 깊은 곳에서 아래로 주행한 후 발등동맥(dorsalis pedis artery)이 되어 긴 엄지폄힘줄과 긴 발가락폄힘줄 사이에 위치한다. 깊은 종아리신경(deep peroneal nerve)은 앞정강동맥과 발등동맥을 따라서 주행하며, 발목 앞쪽에서 안쪽에서 안쪽 및 가쪽 가지로 나누어진다.

 

발목의 안쪽

발목의 안쪽과 가쪽

 

앞쪽에서 뒤쪽으로 뒤정강근(tibialis posterior), 긴 발가락굽힘근(flexor digitorum longus), 긴 엄지굽힘근(flexor hallucis longus)이 순서대로 있다. 뒤정강근은 이는 곳이 정강뼈, 종아리뼈, 뼈사이막이며, 닿는 곳은 발배뼈, 쐐기뼈, 두 번째에서 다섯 번째 발허리뼈이다. 긴 발가락굽힘근은 이는 곳이 정강뼈이며, 닿는 곳은 두 번째에서 다섯 번째 먼쪽 발가락뼈이다. 긴 엄지굽힘근은 이는 곳이 종아리뼈이고, 닿는 곳은 먼 쪽 엄지발가락뼈의 기저부이다. 긴 발가락굽힘근과 긴 엄지굽힘근 사이에는 정강신경(tibial nerve), 뒤정강 동맥과 정맥(posterior tibial artery and vein)이 있다. 발목의 안쪽에 놓여있는 구조물을 순서대로 기억하기 위해서 "Tom, Dick, and very nervous Harry"라는 영어 구절을 이용한다. "Tom"은 tibialis posterior tendon, "Dick"은 flexor digitorum longus tendon을 뜻한다. "And"는 tibial artery, "very"는 tibial veins, "nervous"는 tibial nerve를 뜻한다. "harry"는 flexor hallucis longus tendon을 말한다. 굽힘근지지띠(flexor retinaculum)는 안쪽 복사(medial malleolus)에서 발꿈치뼈까지 펼쳐져 있는데 발목굴(tarsal tunnel)의 천장을 형성한다. 정강신경은 안쪽 및 가쪽 발바닥신경(medial and lateral plantar nerve)으로 나누어진 후, 온바닥 쪽 발가락신경(common plantar digital nerve)이 되어 발가락 쪽으로 진행하고, 고유바닥 쪽 발가락신경(proper plantar digital nerve)으로 바뀌게 된다. 발의 중간부위(mid-foot) 발바닥 쪽에서 긴 발가락굽힘힘줄과 긴 엄지굽힘힘줄이 서로 교차하는데, 이 교차하는 부위를 헨리매듭(knot of henry)이라 한다. 발가락굽힘근(flexor digitorum)과 짧은 엄지굽힘근(flexor fallucis brevis muscle)은 발바닥 쪽에 놓여 있다. 

 

발목의 가쪽

종아리뼈의 뒤쪽에는 짧은 종아리근(peroneus brevis)과 긴 종아리힘줄(peroneus longus tendon)이 있다. 짧은 종아리근의 이는 곳은 종아리뼈이고, 닿는 곳은 다섯 번째 발허리뼈의 기저부이다. 긴 종아리근힘줄의 이는 곳은 몸 쪽 종아리뼈와 정강뼈관절융기(tibial condyle)이고, 닿는 곳은 첫 번째 발허리뼈와 안쪽 쐐기뼈이다. 긴 종아리근의 근힘줄 이음부(musculotendinous junction)는 짧은 종아리근의 근힘줄 이음부보다 더 몸 쪽(위쪽)에 있다. 먼 쪽 종아리뼈 위치에서 짧은 종아리근과 힘줄은 긴 종아리힘줄 보다 안쪽, 앞쪽에 놓인다. 더 먼쪽(아래쪽)에서 짧은 종아리근힘줄은 종아리뼈 뒤면(posterior fibula) 또는 복사뒤고랑(retromalleolar groove)에 매우 가까이 있다. 정상적인 종아리근육의 힘살은 점차 가늘어져서, 종아리뼈 끝에서는 힘줄만 남게 된다. 종아리근힘줄은 위 및 아래 종아리근지지띠(superior and inferior peroneal retinaculi)에 의해서 그 위치가 유지되고 있다. 종아리근힘줄은 발뒤꿈치뼈의 종아리결절(peroneal tubercle)의 아래를 지나 앞쪽으로 뻗어나간다. 정상변이로서 넷째 종아리힘줄(peroneus quartus tendon)이라고 불리는 덧힘줄(accessory tendon)이 종아리뼈 뒤쪽에서 발견될 수 있는데, 이 힘줄은 흔히 짧은 종아리힘줄에서 발생하여 도드레 뒤융기(retrotrochlear eminence)에서 발꿈치뼈의 가쪽에 닿는다. 발꿈치뼈의 가쪽에는 짧은 발가락폄근(extensor digitorum brevis muscle)이 발꿈치뼈와 폄근지지대로부터 기시하여 둘째에서 다섯째 발가락에 가서 붙는다. 

 

발목의 뒤쪽

장딴지(calf)에서 장딴지근(gastrocnemius muscle)의 안 및 바깥갈래(head)가 가자미근(soleus muscle)과 만나서 발꿈치힘줄(achilles tendon)을 형성하고, 이 힘줄은 발꿈치뼈에 붙는다. 장딴지빗근(plantaris muscle)은 넙다리뼈(femur) 가쪽에서 기시하여 오금부위(popliteal region)를 비스듬하게 지나고, 얇은 힘줄로 바뀌어 장딴지근의 안쪽갈래와 가자미근 사이를 주행한 후 아래쪽에서 발꿈치힘줄보다 안쪽에 놓이고, 그 후 발꿈치뼈에 붙는다. 발꿈치뼈의 발바닥 쪽에는 발바닥널힘줄(plantar aponeurosis)이 안쪽 발꿈치뼈에서 기시하여 먼쪽(원위부)으로 가면서 안쪽, 중심, 가쪽다발(cord)로 퍼진다. 중심다발은 짧은 발가락굽힘근을 감싼다. 

 

인대 해부학

 

발목의 가쪽을 안정시키는 구조물

앞목말종아리인대(anterior talofibular ligament)는 종아리뼈와 목말뼈 사이에 있다. 또한 발꿈치종아리인대(calcaneofibular ligament)는 종아리뼈 아래쪽에서 기시하여 뒤쪽으로 이동하여 발꿈치뼈에 붙는다. 뒤목말종아리인대(posterior talofibular ligament)는 종아리뼈에서 기시하여 정강뼈의 뒤쪽에 붙는다. 또한 앞 및 뒤 정강종아리인대(anterior and posterior tibiofibular ligament)는 정강뼈로부터 바깥 아래쪽으로 이동하여 종아리뼈에 붙는다.

 

발목의 안쪽을 안정시키는 구조물

세모인대(deltoid ligament)가 있는데, 깊은 인대와 얕은 인대로 구성된다. 깊은 인대는 앞 및 뒤 정강목말인대(anterior and posterior tibiotalar ligament)로 나뉘고, 얕은 인대는 정강발꿈치인대와 정강발배인대(tibiocalcaneal and tibionavicular ligaments)로 나뉜다. 연결하는 뼈의 이름에 따라 인대의 이름이 붙여지는데, 여러 개의 발뼈(tarsal bones)들을 연결하는 작은 인대들이 있다. 리스프랑고유인대(Lisfranc's ligament proper)는 안쪽 쐐기뼈를 둘째 발허리뼈의 기저부와 연결하는 아주 강한 인대이다. 두 갈래 인대(bifurcate ligament)는 발중간부 위의 가쪽에서 발꿈치뼈로부터 발배뼈와 입방뼈에 붙는다.