근골격계 초음파 - 발목과 발의 초음파 검사 방법 2

가쪽 발목 검사(lateral ankle evaluation)

검사할 구조물은 종아리근힘줄과 가쪽인대이다. 검사는 먼저 가로면에서 가쪽복사보다 위-뒤쪽에서 시작한다. 이곳에서 짧은 종아리근의 힘살과 힘줄을 확인할 수 있다. 바로 옆에는 긴 종아리근힘줄이 있는데, 이 위치에서 긴 종아리근의 힘살은 보이지 않는다. 탐촉자를 위에서 아래로 이동하면, 짧은 종아리근 힘살이 점차 작아져서, 종아리뼈 끝에서는 두 개의 힘줄(짧은 종아리 및 긴 종아리힘줄)만 보인다. 만약 짧은 종아리근 힘살이 종아리뼈 끝보다 아래에서 보이면 이는 정상 변이로서 낮게 위치한 짧은 종아리근힘살(low lying muscle belly of the peroneus brevis)이라고 부르며 힘줄 째짐과 연관이 있기도 하다.  짧은 종아리힘줄은 종아리뼈의 뒤에 바로 붙어 있고 긴 종아리근힘줄은 짧은 종아리근보다 좀 더 뒤쪽에 있다. 얇고 높은 에코의 종아리근지지띠(peroneal retinaculum)가 힘줄을 덮고 있으며, 종아리뼈의 뒤-가쪽에 붙는다. 탐촉자를 종아리뼈의 끝 부분에서 발꿈치뼈 뒤로 비스듬히 놓으면, 발꿈치종아리인대(calcaneofibular ligament)가 종아리힘줄보다 깊은 곳에서 보인다.

가쪽 발목 검사(lateral ankle evaluation)

가로축으로 놓인 탐촉자를 종아리힘줄의 주행을 따라 세로로 추적하며 돌리면, 탐촉자는 발목의 가쪽에 관상면으로 놓이게 된다. 발꿈치뼈의 가쪽에서 '종아리결절(peroneal tubercle)'이라 불리는 뼈돌출에서 짧은 종아리힘줄과 긴 종아리힘줄은 각각 다른 방향으로 주행 경로가 나누어지며, 이곳에서는 비등방성(anisotropy) 없는 두 개의 힘줄 영상을 만들 수 없다. 따라서, 탐촉자를 시계 또는 시계 반대방향으로 돌려보면서 각각의 힘줄을 비등방성이 없는 상태로 검사한다. 

짧은 종아리힘줄은 계속 발 쪽으로 진행하여 다섯 번째 발허리뼈 기저부에 붙고, 긴 종아리힘줄은 발바닥 중간 부위와 앞 부위에서 볼 수 있으며, 안쪽 쐐기뼈와 첫 번째 발허리뼈 기저부에 붙는 곳까지 추적할 수 있다.

종아리힘줄의 짧은 축 영상은 힘줄의 세로 째짐(longitudinal split tear)을 찾는데 적합하기 때문에 매우 중요하다. 종아리근힘줄이 종아리뼈에 대하여 가쪽 또는 앞쪽으로 탈구되는 것을 검사할 때 동적검사가 매우 유용하다. 탐촉자를 종아리뼈 뒤에 가로면으로 놓고, 환자의 발목을 뒷굽힘 또는 바깥돌림하면 힘줄 탈구를 유발할 수 있다. 이런 동적검사를 하는 도중에는 탐촉자를 너무 강하게 누르지 말아야 한다. 강하게 누르면 종아리근힘줄의 움직임을 방해할 수 있기 때문이다. 만약 종아리근지지띠가 정상이면 종아리근은 종아리뼈보다 항상 뒤쪽에 있어야 한다. 

종아리근힘줄은 긴축 방향으로 검사하기 위해서는 탐촉자를 다시 복사뼈보다 위로 이동하며 복사뒤고랑(retromalleolar groove)에 놓고 검사한다. 이때 두 개의 종아리근힘줄을 한 영상에서 볼 수 있다. 탐촉자를 아래로 발바닥 쪽으로 이동해 가면, 두 힘줄 사이는 벌어지게 된다. 이 지점에서 종아리근힘줄을 각각 따로 추적해야 한다. 긴 종아리근힘줄은 아래로 입방뼈 쪽으로 내려가고, 이 부위에서 비등방성을 흔히 본다. 

높은 에코의 종아리종자뼈(os peroneum)가 긴 종아리근힘줄의 내부에서 보이기도 한다. 증상이 있다면 긴 종아리근힘줄의 끝부분을 검사할 필요가 있다. 짧은 종아리근힘줄을 긴 축방향에서 검사하면서 다섯 번째 발허리뼈의 기저부에 닿는 부위까지 추적할 수 있다. 

발목관절의 가쪽에 있는 인대를 검사하기 위해서는 먼저 탐촉자를 발목관절 가쪽에서 가로축방향으로 먼 쪽 종아리뼈 위에 놓는다. 탐촉자를 아래로 이동시키면 목말뼈가 보이는데, 이 위치에서 앞목말종아리인대는 종아리뼈와 목말뼈 사이에 비스듬히 놓여서 비등방성 때문에 낮은 에코로 보인다. 비등방성을 없애기 위해서 탐촉자를 인대에 대해 평행하게 놓으면, 앞목말종아리인대는 종아리뼈와 목말뼈 사이를 연결하는 가는 섬유의 높은 에코로 보인다. 

비등방성은 인대를 확인할 때 도움이 되는 중요한 소견이며, 낮은 에코로 보이는 인대는 주변 지방조직의 높은 에코에 비해서 뚜렷하게 보인다. 인대가 확인되면 비등방성을 최소화하여 인대를 다시 확인하는 것이 꼭 필요하다.

발꿈치종아리인대를 보기 위해서는 종아리뼈끝과 발꿈치뼈의 뒤 사이에 탐촉자를 세로방향으로 놓는다. 이 인대는 종아리근힘줄보다 깊은 곳에서 종아리뼈와 발꿈치뼈의 뒤-가쪽사이를 연결한다. 비등방성 때문에 정상적인 발꿈치종아리인대가 낮은 에코로 보여서 종아리근힘줄과 관계된 신경 절낭(ganglion cyst)으로 오인할 수 있다.

앞아래정강종아리인대(anterior inferior tibiofibular ligament)를 검사하려면 먼저 탐촉자를 정강뼈와 종아리뼈 위에 가로축으로 놓는다. 이 상태에서 탐촉자를 아래로 이동시키면 정강뼈가 사라지고 목말뼈가 나타나는데, 이곳이 발목 관절 위치이다. 다시 탐촉자를 위로 이동시켜서 정강뼈의 아래 끝 부분을 찾은 다음, 탐촉자의 뒤쪽을 아래로 돌리면 정강뼈와 종아리뼈 사이에 비스듬히 놓여 있는 높은 에코의 앞아래정강종아리인대가 찢어진 경우 뼈사이막(interosseous membrane)을 초음파검사에서 확인하는 것은 대단히 중요하다. 뼈사이막은 얇고 쭉 펴진 높은 에코의 구조물이며, 정강뼈와 종아리뼈 사이에 걸쳐 있으며 탐촉자를 가로면으로 놓고 검사한다. 뼈사이막은 아래로 계속 연결되어 정강목말관절(tibiotalar joint) 바로 위에서는 두꺼워져서 뼈사이인대가 된다. 뼈사이인대, 앞아래정강종아리인대, 뒤아래정강종아리인대, 그리고 뒤쪽에 있는 가로정강종아리인대(transverse tibiofibular ligament)가 합해져서 발목인대결합(ankle syndesmosis)을 구성하게 된다.

뒤목말종아리인대는 일반적인 발목 초음파검사에는 포함되지 않는다. 또한 뒤아래정강종아리인대도 검사할 수는 있지만, 이런 후방인대구조물들은 발목 부위에 있기 때문에 초음파로 검사하기에 어려운 경우가 많다.