근골격계 초음파 - 발목과 발의 초음파 검사 방법1

발목과 발의 초음파 검사는 환자가 편안하게 바로 누운 자세로 발목을 검사용 탁자 위에 놓은 상태에서 검사한다. 발꿈치힘줄이나 발바닥널힘줄은 다리를 바깥돌림(외회전)시켜서 검사를 할 수 있지만, 환자가 엎드린 자세에서 시행하는 것이 더 나을 수 있다. 특히 발꿈치힘줄과 장딴지의 이상을 검사할 때는 환자가 엎드린 자세에서 검사하는 것이 필수적이다. 대부분의 구조물이 피부 가까이 표면에 있기 때문에 최소한 10 Mhz 이상의 높은 주파수의 탐촉자가 필요하다. 발목 힘줄의 검사는 각각의 구조물의 위치와 주행 경로를 확인하기 위하여 가로축에서 먼저 검사하게 된다. 가로축 검사 후에 각각의 힘줄을 세로축에서 검사하는 것이 힘줄의 병변을 진단하는데 필수적이다. 초음파 검사를 정해진 순서대로 할 수도 있지만, 종종 증상이 있는 부위 또는 환자의 과거력과 연관된 부분을 먼저 중점적으로 검사하여 병변을 찾고, 위치를 확인하는 것이 도움이 될 수 있다. 특히 이러한 검사 방법은 서로 관련 있는 다양한 증상을 유발하는 예가 많은 발을 검사할 때 매우 중요하다.

예를 들어 피로골절(stress fracture)을 초음파검사로 진단하는데 이런 과정이 매우 도움 된다. 그렇지만 발목과 발전체를 다 검사할 필요가 있다. 정상 구조물이나 정상변이를 알고자 하거나 또는 빠르고 효과적인 초음파 검사 술기를 배우고자 한다면 발과 발목 전체를 검사하는 것이 좋다. 

 

앞쪽 발목 검사

앞쪽 발목 검사

 

앞쪽에서 검사할 기본 구조물은 앞발목관절오목(anterior ankle joint recess), 앞정강근, 긴 엄지폄근, 발등동맥, 얕은 종아리신경, 긴 발가락폄힘줄이다. 발을 약간 발바닥쪽굽힘(plantar flexion) 한 상태에서 정강목말관절에 탐촉자를 세로축으로 놓고 검사를 시작한다. 정강뼈와 목말뼈 표면의 매우 높은 에코는 탐촉자의 위치를 확인하기 위한 표식자(landmark)로 이용되며, 앞발목관절액 유무를 먼저 검사한다. 

적은 양의 관절액이 관절의 가운데 부위가 아닌 가쪽에서만 보일 수 있기 때문에 세로면으로 탐촉자를 놓고 가쪽으로 옮기면서 검사하는 것이 중요하다. 다음으로 발목 앞쪽의 힘줄을 검사하기 위하여 탐촉자를 가로축으로 돌린다. 가로축검사는 힘줄 각각의 위치를 확인하는데 매우 중요하며, 각각의 힘줄은 비슷한 초음파 소견을 보인다. 앞정강힘줄(tibialis anterior tendon)이 가장 크고 안쪽에 있으며, 높은 에코의 가는 섬유에 코결(fibrillar echotexture)을 보인다. 이렇게 짧은 축방향에서 힘줄을 검사한 다음에, 힘줄을 긴축방향에서 검사하기 위하여 탐촉자를 세로방향으로 돌리면, 비등방성(anisotropy)때문에 힘줄이 낮은 에코로 보인다. 주변의 지방은 높은 에코로 보이고, 지방으로 둘러싸인 힘줄은 낮은 에코로 보이므로 구별된다. 탐촉자의 각도를 조절하여 힘줄이 높은 에코로 바뀌는 것을 보고 힘줄임을 확신할 수 있다. 앞정강근의 가쪽으로 긴 발가락폄힘줄이 있다. 이 힘줄의 근육 힘살은 발목앞쪽에 있는 다른 힘줄에 비해서 아래까지 길게 내려와 있으며, 이런 낮은 에코의 근육조직을 힘줄윤활막염(tenosynovitis)으로 혼동하면 안 된다. 긴 엄지폄힘줄 바로 옆에 있는 앞정강동맥은 위쪽 폄근지지대를 지나면서 발등동맥이 된다. 이 혈관은 깊은 종아리신경(deep peroneal nerve)을 찾을 때 중요한 표식자가 되는데, 왜냐하면 앞정강동맥과 깊은 종아리신경은 서로 가까이 있기 때문이다. 이 신경-혈관보다 가쪽에 놓인 구조물이 긴 발가락 폄힘줄이며, 여러 개의 힘줄들이 먼 쪽 발가락을 향하여 펼쳐져 있다. 세로축검사에서 각각의 구조물들을 발목관절에서부터 적어도 발 중간 부위까지 길게 검사할 필요가 있으며, 환자의 병력이나 진찰소견에 따라 검사 부위가 더 넓어질 수 있다. 가장 가쪽에는 셋째 종아리근이 다섯 번째 발허리뼈 기저부까지 쭉 뻗어 있다. 

 

안쪽 발목 검사

안쪽 발목 검사

 

발목의 안쪽을 검사하기 위해서는 누워있는 환자의 발을 바깥돌림하여 발목의 안쪽면을 잘 검사할 수 있도록 한다. 먼저 안쪽복사보다 위쪽에서 가로면 검사부터 시작한다. 정강뼈 표면의 높은 에코가 확인되면 탐촉자를 뒤쪽으로 이동시킨다. 가로면 영상에서 첫 번째 보이는 힘줄은 뒤정강힘줄이며, 탐촉자의 각도를 약간씩 조절하면 주변 지방조직의 높은 에코와 구별되는 힘줄을 볼 수 있다. 그 후 탐촉자를 약간씩 뒤로 이동시키면 긴 발가락굽힘힘줄, 뒤정강 동맥과 정맥, 정강신경, 긴 엄지굽힘힘줄을 순서대로 확인할 수 있다. 

뒤정강힘줄은 특징적으로 긴 발가락굽힘힘줄 보다 약 2배 정도 더 두껍다. 높은 에코의 얇은 굽힘근지지띠를 힘줄보다 얕은 층에서 확인할 수 있다. 이 굽힘근지지 띠는 정강뼈에 붙는다. 발목의 안쪽에서 가로축으로 탐촉자를 놓고, 위에서 아래쪽으로 검사한 후 탐촉자를 세로축으로 돌려서 각각의 힘줄 주행방향을 따라 검사한다. 비등방성에 의해 힘줄의 에코가 변화하는 현상은 각각의 힘줄들을 확인하는데 도움이 된다. 발꿈치뼈의 안쪽에는 목말받침돌기(sustentaculum tali)라는 두툼한 부분이 있는데 이 부분은 목말뼈와 관절을 이루고 있는 이러한 관절면은 앞목말밑관절(anterior subtalar joint)의 중간단면이 된다. 발목 안쪽의 힘줄들은 목말받침돌기를 기준으로 하여 매우 특징적인 위치에 있다. 뒤정강근힘줄은 목말받침돌기의 등 쪽 얕은 쪽에, 긴 발가락굽힘근힘줄은 목말받침돌기의 바로 얕은 쪽에, 긴 엄지굽힘근힘줄은 목말받침돌기의 발바닥 쪽에서 발꿈치뼈의 뼈고랑(bony groove)에 놓여있다. 복사뼈보다 몸 쪽(supramalleolar)에는 정강신경이 긴 발가락굽힘힘줄과 긴 엄지굽힘힘줄 사이에 있는데, 가로면 영상에서 낮은 에코의 신경다발은 높은 에코의 결합조직에 의해서 둘러싸여 벌집모양으로 보인다. 신경은 세로축영상에서 굵은 섬유다발(fascicular pattern)로 보이는데, 이는 주위의 힘줄과 달리 에코가 매우 거칠다. 복사뼈보다 몸 쪽에서 정강신경의 작은 안쪽 발꿈치가지를 볼 수 있으며, 이 분지는 발꿈치뼈보다 안쪽에서 직하방으로 주행한다. 정강신경은 이 위치에서 안쪽 및 가쪽 발바닥가지로 나누어지고, 발 중간부 아래까지 계속 진행하여 온발바닥발가락신경으로 되고 고유발바닥발가락신경 가지로 나누어진다. 

발목안쪽 힘줄의 이상을 세로축에서 검사하기 위해서는 탐촉자를 정강뼈 위치에서 뒤정강근힘줄을 지나 뒤로 이동시켜야 하고, 복사뼈보다 아래서는 탐촉자를 약 90도로 돌려야 한다. 탐촉자를 뒤정강근힘줄의 긴축방향을 따라서 이동하면 탐촉자는 관상면에서 가로축면으로 바뀌어 놓이게 된다. 발배뼈 위치에서 먼 쪽(원위부) 뒤정강힘줄은 약간 두꺼워 보이고, 내부에코가 낮아 보이는 것은 흔한 소견이다. 이는 뒤정강힘줄이 목말뼈에서 발배뼈로 진행하면서 나타나는 힘줄의 비등방성 때문이다. 안쪽복사를 바로 지나서 뒤정강힘줄집(tibialis posterior tendon sheath) 내에 흔히 적은 양의 물을 볼 수 있으며 대체 힘줄집의 깊은 곳에서 보인다. 그러나 발배뼈 위치에는 힘줄집이 없으므로 액체저류가 있으면 안 된다. 덧발배뼈(accessory navicular bone)가 발배뼈 가까이의 먼 쪽 뒤정강힘줄 사이에서 보이기도 한다. 탐촉자를 다시 안쪽복사보다 위-뒤쪽에 세로로 놓고 긴 발가락굽힘힘줄(flexor digitorum longus tendon)의 주행을 따라서 검사한다. 비슷한 방법으로 긴 엄지굽힘힘줄도 가로축에서 검사한 뒤, 힘줄의 세로축방향을 따라가면서 검사한다.

긴 발가락굽힘힘줄과 긴 엄지굽힘힘줄이 발바닥에서 발끝으로 진행해 가면서 발 중간부위에서 서로 교차하는데, 이를 헨리매듭이라고 부른다. 발목안쪽 힘줄을 검사한 후에 세모인대를 검사한다. 탐촉자를 안쪽복사에 관상면으로 놓고 검사를 시작한다. 이 부위에서 얕은 층에 높은 에코의 가는 섬유결을 보이는 얇은 정강발꿈치인대(얕은 세모인대의 일부)를 확인할 수 있고, 이것은 정강뼈에서 발꿈치뼈에 걸쳐있다. 탐촉자의 몸 쪽을 안쪽 복사에 고정시키고 탐촉자의 먼 쪽을 앞쪽으로 돌리면, 얕은 세모인대 성분인 정강발배인대(superficial tibionavicular ligament)와, 깊은 인대 성분인 앞정강목말인대(deep anterior tibiotalar ligament)를 확인할 수 있다. 발을 뒷굽힘(dorsiflexion) 한 상태에서, 탐촉자의 몸 쪽은 그대로 안쪽 복사에 둔 채로 탐촉자의 먼 쪽을 다시 뒤로 돌린다. 이 위치에서 두껍고 높은 에코의 섬유결을 보이는 깊은 세모인대 성분인 뒤정강말목인대(posterior tibiotalar ligament)를 뒤정강힘줄보다 깊은 부위에서 찾을 수 있다.