근골격계 초음파 - 발목과 발의 초음파 검사방법 3

뒤쪽 발목과 발뒤꿈치 검사

뒤쪽발목검사(posterior ankle evaluation)

발꿈치 힘줄(Achilles tendon)과 발바닥널힘줄(plantar aponeurosis)을 검사할 목적이면 환자가 누운 상태에서 다리를 바깥돌림하면 발목관절의 뒤쪽을 제한적이나마 검사할 수 있다. 그러나 환자를 엎드리게 하고 발목을 발등 쪽으로 굽히면 발꿈치힘줄이 쫙 펴져서 비등방성을 줄일 수 있다. 발꿈치 힘줄섬유의 긴축방향을 따라 탐촉자를 세로로 놓으면 검사가 비교적 쉽다. 발꿈치힘줄의 긴축방향에서 힘줄의 두께는 거의 일정해야 한다. 탐촉자를 장딴지에서부터 발꿈치뼈까지 이동하면서 세로축검사를 한 후, 탐촉자를 90도로 돌려서 가로축 방향에서 힘줄을 검사한다. 가로축방향에서 발꿈치힘줄의 앞쪽 경계는 평평하거나 오목하고, 뒤쪽경계는 약간 볼록하거나 편평해 보인다. 

발뒤꿈치힘줄은 위에서 아래로(몸 쪽에서 먼 쪽으로) 내려오면서 힘줄 섬유가 90도 정도 회전하여, 장딴지근 힘줄 성분은 가쪽에 놓이고, 가자미근힘줄 성분은 안쪽에 위치한다. 장딴지빗근힘줄(plantaris)은 발꿈치힘줄의 안쪽면에서 볼 수 있으며, 발꿈치힘줄이 찢어지면 가장 잘 보인다. 장딴지 빗근 힘줄은 정상 인구의 약 20% 정도에서는 보이지 않을 수 있다. 발꿈치힘줄보다 앞쪽에는 불균질 한 'Kager지방덩이'가 있다. 그리고 앞-뒤 최대길이가 2.5mm 정도 되는 적은 양의 물이 고인 발꿈치뒤윤활주머니(retrocalcaneal bursa)가 있다.

발꿈치힘줄보다 얕게 놓인 발꿈치힘줄뒤윤활주머니(retro- Achilles bursa)를 검사할 때는 피부에 두껍게 바른 젤리 속에 탐촉자를 살짝 놓으면 윤활주머니를 누르지 않게 되고, 또한 발꿈치뒤윤활주머니 내에 있는 액체를 다른 곳으로 밀어내지 않게 된다. 

탐촉자를 발바닥 쪽 발꿈치로 옮겨서 발바닥 널힘줄(plantar aponeurosis)을 검사한다. 탐촉자를 발꿈치뼈의 발바닥 쪽에서 안쪽에 세로면으로 놓고, 발바닥널힘줄이 발꿈치뼈에 붙는 곳에서 검사한다. 발바닥널힘줄은 에코가 높고 균질하며, 두께는 4mm 이하이다. 검사 도중 발견되는 이상 소견이 있으면 가로축에서도 검사한다. 발바닥널힘줄의 먼 쪽은 증상이 있거나 혹은 이전에 다친 경험이 있는 경우에만 검사하며, 보통은 검사하지 않는다.

 

장딴지 검사

장딴지에서 검사할 구조물로는 가자미근, 장딴지근의 안쪽 및 가쪽갈래, 장딴지 빗근 등이 있다. 검사는 장딴지 중간 부위에서 가로면으로 검사를 시작한다. 이 부위에서 장딴지근의 안쪽 및 가쪽갈래가 가자미근보다 얕게 놓은 것을 확인한다. 탐촉자를 장딴지근의 안쪽갈래에 놓은 후 아래로 이동하면서 근육이 점차 사라지는 것을 확인한다. 이 위치에서 탐촉자를 90도 돌려서 가자미근 보다 얕은 부위에서 장딴지근의 안쪽갈래가 사라지는 곳을 세로축 방향에서 확인하는데, 이 부분에서 손상이 가장 잘 발생한다. 장딴지근의 가쪽갈래도 비슷한 방법으로 검사한다. 비록 환자가 증상이 있는 특정 부위를 지적할지라도 장딴지 전체를 검사하는 것이 중요하다. 얇고 높은 에코의 장딴지 빗근은 장딴지근보다 깊은 곳에서 보인다. 장딴지 빗근은 무릎관절의 뒤에서 중심선을 지나서 안쪽으로 이동하는데, 장딴지근 안쪽갈래의 근육 힘살과 가자미근 사이를 주행한다. 아래로 내려가면 장딴지근의 안쪽 및 가쪽갈래가 가지미근과 합쳐져서 발꿈치힘줄이 되며, 장딴지 빗근 힘줄은 발꿈치힘줄의 안쪽을 따라 주행하여 발꿈치뼈에 붙는다. 

 

앞발의 검사

발의 먼 쪽을 검사하는 것은 증상이 있거나 또는 이전에 다친 경험이 있는 경우에 하게 된다. 발가락과 관련된 힘줄, 관절, 연조직의 액체 또는 고형 덩어리를 초음파검사 한다. 또한 모올톤신경종(Morton's neuroma)이 있는 경우에도 초음파로 검사한다. 이러한 경우에 탐촉자를 세로축 또는 가로축방향으로 놓고 검사할 수 있으며, 주로 발바닥 쪽에서 접근하여 발허리뼈 머리에서 검사를 한다. 검사할 발가락사이 갈퀴공간(webspace)을 검사자의 손가락으로 발등 쪽에서 누르면 검사에 도움이 된다. 이렇게 하면 발허리뼈 사이 공간이 넓어지기 때문에 도움이 된다. 온바닥 쪽 발가락신경과 관계된 낮은 에코의 덩어리가 보이면 시상면에서도 검사한다.