근골격계 초음파 - 무릎 초음파 검사 방법2

무릎 가쪽 검사

 

가쪽 구조물들을 검사하기 위해서는 종아리를 안쪽으로 돌리거나 환자를 반대편으로 약간 돌아 눕히면 된다. 가쪽에서 검사할 구조물에는 엉덩정강근막띠, 가쪽 곁인대, 넙다리 두 갈래 근힘줄 그리고 무릎의 뒤가 쪽 모퉁이에 있는 지지 구조물이 있다. 무릎힘줄의 아래 부위에서 긴 축영상으로 시작하며 이어서 탐촉자를 가쪽으로 움직인다. 무릎힘줄을 벗어나서 바로 다음에 보이는 가는 섬유다발 구조물이 엉덩정강근막띠인데 몸 쪽 정강뼈의(Gerdy tubercle)에 붙어있다. 보다 몸 쪽에서  엉덩정강근막띠와 넙다리뼈 사이를 검사하는 것이 중요한데 이는 엉덩정강근막띠 마찰증후군(friction syndrome)과 연관된 병변을 검사하기 위해 서이다. 관상면으로 놓인 탐촉자를 가쪽으로 움직여서 가쪽 넙다리뼈관절융기에 위치시킨다. 여기에는 오금근힘줄이 지나는 고랑이 있는데 중요한 뼈표식자(bony landmark)이다. 이 고랑이 확인되면 탐촉자의 몸 쪽 부분은 넙다리뼈에 고정하고, 먼쪽 부분을 종아리뼈머리 쪽으로 비스듬히 회전시킨다. 이 위치에서 높은 에코의 가쪽 곁인대가 보이며, 가쪽 넙다리뼈관절융기에서 종아리뼈머리의 가쪽 표면까지 뻗쳐있다. 가쪽 곁인대의 몸 쪽 부위는 넙다리뼈고린내에서 오금근힘줄 위로 지나간다. 환자의 무릎을 외반(valgus angulation) 상태에서 검사하면 가쪽 곁인대가 주름져 보일 수 있으며, 비등방성을 일으킬 수 있음을 알아야 한다.

무릎 가쪽 검사

 

환자의 반대편 무릎 위에 검사하는 무릎을 올리면 무릎이 내반(varus)되어 가쪽 곁인대가 주름지는 것을 최소화할 수 있다. 탐촉자를 가쪽 곁인대를 따라 종아리뼈 부착 부위까지 움직인 후 탐촉자의 아래쪽을 종아리뼈머리에 고정하고 위쪽을 뒤로 회전하면 넙다리 두 갈래 근힘줄이 보인다. 이 힘줄은 가쪽 곁인대보다 덜 치밀한 가는 섬유다발에코결로 보이며 몸 쪽으로는 낮은 에코의 근육과 연결되므로 인대와 구별된다. 가쪽 곁인대와 넙다리 두 갈래 근힘줄이 함께 종아리뼈의 가쪽에 부착하므로 초음파영상에서 약간 두껍고 불균질 하게 보인다. 넙다리 두 갈래 근힘줄의 관상면에서 탐촉자를 뒤로 움직이면 상대적으로 낮은 에코의 온종아리신경이 보이며, 환자를 엎드리게 한 후 뒤쪽에서 검사하면 신경의 몸 쪽부위를 더 잘 볼 수 있다. 무릎 뒤가 쪽 검사에서는 가쪽 곁인대, 넙다리 두 갈래 근, 그리고 온종아리신경의 상대적인 위치 관계를 확인한다. 다시 관상면에서 가쪽넙다리뼈관절융기에 오금근고랑으로 돌아와서 관절 뒤로 돌아가는 오금근힘줄과 인접한 섬유연골 및 가쪽초승달의 뒷뿔을 검사한다. 오금근힘줄이 비등방성 때문에 에코가 떨어지는 것을 힘줄의 이상으로 오해하지 않아야 한다. 오금근의 힘살(belly)은 정강뼈와 정강혈관 사이에 있다. 마지막으로 관절선에서 오금근힘줄에서 종아리뼈붓(fibula styloid)으로 연결되는 높은 에코의 구조물이 오금종아리(popliteofibular) 인대이다. 뒤가 쪽 모퉁이의 다른 지지 구조물들 중 활꼴인대와 가쪽장딴지종자뼈-종아리(fabellofibular) 인대 같은 것들은 찾기 힘들다.

 

무릎 뒤쪽 검사

 

무릎의 뒤쪽구조물을 검사하기 위해서는 환자를 엎드리게 한다. 검사할  구조물과 질환으로서는 베이커물혹, 초승달의 뒷뿔(posterior hom), 십자인대, 무릎 뒤쪽의 신경혈관다발(neurovascular bundle) 등이 있다. 검사는 베이커물혹의 유무를 확인하는 것부터 시작한다. 탐촉자를 처음에 장딴지 중간에서 짧은 측면으로 놓는다. 여기에서 세 개의 근육이 보이는데 앞쪽으로 가자미근이 있고, 피부 가까이에는 안쪽장딴지근머리의 안쪽 부위를 따라 위로 움직여서 무릎 관절에 이르면, 높은 에코의 반막모양근힘줄이 장딴지근 안쪽머리(근육과 힘줄) 바로 안쪽에 뚜렷하게 보인다. 여기가 반막모양근-안쪽장딴지근윤활주머니, 일명 베이커물혹이 보이는 위치이다. 반힘줄모양근힘줄은 반막모양근힘줄 보다 얕은 곳에서 더 작고 둥근 높은에 코로 보인다. 만약 베이커물혹이 보이면 탐촉자를 긴 축방향으로 돌려 베이커물혹의 범위와 파열 유무를 확인한다. 안쪽장딴지근힘줄의 주행 방향이 반막모양근힘줄과 평행하지 않으므로 두 힘줄 모두가 한 단면에서 높은 에코로 보이기는 힘들다. 장딴지근 안쪽머리의 안쪽에 보이는 반막모양근힘줄이 비등방성에 의해 작은 베이커물혹으로 오인될 수 있으므로 주의해야 한다. 반힘줄모양근이 거위다리힘줄로 이행되는 부위까지 검사가 가능하다.

무릎 뒤쪽 검사

 

이제 탐촉자를 시상면에서 무릎뒤의 안쪽부위로 옮긴다. 이 위치에서 안쪽초승달의 뒷뿔을 검사하게 되는데, 정상적으로 초승달은 높은 에코의 세모꼴로 보인다.  초승달의 뒷뿔이나 십자인대를 충분히 검사하기 위해서는 낮은 주파수 (5~7 Mhz)의 탐촉자를 이용할 수도 있다. 안쪽초승달 뒷뿔보다 안쪽 부위에서 반막 모양근이 초승달을 지나자마자 정강뼈 뒤안쪽의 고랑에 부착되는 것을 볼 수 있다. 비등방성으로 인해 정상적인 반막모양근힘줄이 낮은 에코로 보일 수 있는데, 초승달물혹과 비슷하게 보일 수 있으므로 주의해야 한다. 다시 탐촉자를 중앙 시상면으로 옮기면 뒤십자인대가 뒤쪽 정강뼈에 붙는 것을 볼 수 있다. 정상적인 뒤십자인대는 비등방성의 결과로 낮은 에코로 보일 수 있지만 두께는 일정하게 1cm 이하이다. 탐촉자를 가쪽초승달의 뒷뿔을 검사하기 위해 가쪽으로 옮긴다. 하지만 여기서는 병변을 정확하게 식별하기 힘든데, 이는 오금근힘줄과 힘줄집(tendon sheath) 이 가쪽초승달의 주변부를 지나기 때문이다. 탐촉자를 짧은 축으로 돌려 융기사이 패임의 중심에 놓는다. 정상적으로 이 부위는 지방이 차있으므로 높은 에코로 보인다. 융기사이 패임의 가쪽부위를 따라 앞십자인대가 있으며, 주위의 지방은 높은에코로 보인다. 전방십자인대는 탐촉자를 위 또는 아래로 각을 줌으로써 더 명확하게 보일 수있는데 이것은 인접한 높은에코의 지방에 비해서 정상적인 인대는 비등방성 때문에 상대적으로 낮은에코를 보이기 때문이다. 마지막으로 가로면에서 오금동맥과 정맥을 검사한다. 오금근의 근육힘살은 이 혈관과 정강뼈사이에 있다.  정강신경은 위쪽으로 온종아리신경과 만나서 궁둥신경이 되는부위까지 검사할수있고, 궁둥신경은 넙다리 뒷쪽에서 검사할수있다. 궁둥신경은 낮은에코의 신경다발들과 이들을 싸고 있는 높은에코의 결합조직(connective tissue)으로 인해 벌집모양(honeycomb appearance) 을 나타내지만 더 작은 말초신경가지들은 에코가 낮은 몇개의 다발로만 구성된것처럼 보일수 있다.