근골격계 초음파 -손목 초음파검사 방법

손목 초음파검사는 환자가 앉은 자세에 서 손을 검사대 위에 올려놓은 상태에서 검사하며, 필요한 경우 양쪽을 비교한다. 대부분의 구조물이 피부 가까이에 있기 때문에 10 Mhz 이상의 고주파수 탐촉자를 이용하며, 탐촉자의 접촉면(피부에 닿는면)이 작으면 이용하기에 편리하다. 겔 패드(gel pad)를 이용하는 것보다 겔을 피부에 두껍게 바른 후 검사하는 것이 좋다. 초음파검사는 증상이 있는 부위 또는 환자의 병력과 연관된 부위를 집중적으로 시행한다. 그렇지만 모든 부위를 검사하는 것이 정상 해부학과 정상변이를 숙달하는데 도움이 되고 검사기법을 빨리 향상할 수 있다. 

 

손목: 손바닥쪽 검사

손목: 손바닥쪽 검사

정중신경, 손가락굽힘힘줄, 손바닥 쪽 관절오목

손바닥 쪽에서 먼저 검사할 구조물은 정중신경, 굽힘힘줄, 그리고 손바닥 쪽 손목관절이다. 검사는 구조물의 적절한 위치를 정확하게 알기 위하여 힘줄과 정중신경의 가로면에서 시작한다. 정중신경을 검사하기 위해서는 손목굴 바로 위쪽의 손목주름(wrist crease) 부위에 탐촉자를 가로방향으로 놓는다. 가로면 영상에서 정상 말초신경은 낮은 에코의 신경다발(nerve fascicle)과 신경다발 사이의 높은 에코 결합조직에 의해 벌집모양으로 보인다. 말초신경은 혼합에코로 보이기 때문에, 높은 에코 조직으로 둘러싸인 부위(예를 들면 손목굴)에서는 신경은 상대적으로 낮은 에코로 보이나, 낮은 에코 조직으로 둘러싸인 부위(예를 들면 아래팔)에서는 신경이 상대적으로 높은 에코로 보인다. 

손목주름 부위에서 정중신경은, 높은 에코 힘줄과 대비되어 비교적 낮은 에코의 원형 또는 타원형으로 분명하게 보인다. 정중신경을 주위 힘줄로부터 구분하기 힘든 경우에는 탐촉자를 가로방향으로 놓고 몸 쪽(위쪽)으로 이동하면 구분에 도움이 된다.

정중신경은 굽힘힘줄의 안쪽에서 바깥쪽으로 주행하여 얕은 손가락굽힘근과 깊은 손가락굽힘근 사이에 위치한다. 이 부위에서 정중신경주위에는 높은 에코의 결합조직과 지방이 있기 때문에 신경은 상대적으로 낮은 에코로 보인다. 이러한 특징적인 주행방향, 위치, 그리고 에코를 아는 것이 정중신경을 구분하는데 도움이 된다. 다음에는 탐촉자를 손목굴 방향을 향해 아래쪽으로 이동하여 손목주름 부위에서 정중신경의 단면적 측정한다(구조물의 둘레를 측정하는 기능이 있다면 그것을 이용함). 손목주름 부위의 가로영상에서 정중신경과 굽힘힘줄을 구분하는 다른 방법으로는 탐촉자를 힘줄에 대해 비스듬하게 기울여 보는 것이다. 비등방성(anisotropy)때문에 힘줄은 높은 에코에서 낮은 에코로 바뀌는 반면 낮은 에코의 정중신경은 변화가 없다. 

탐촉자를 아래쪽의 손목굴로 이동하면 높은에코의 얇은 굽힘지지띠(flexor retinaculum)가 보인다. 탐촉자를 90도 돌리면 정중신경의 긴축영상을 얻을 수 있다. 먼쪽 아래팔 부위에서 정중신경의 긴축영상을 얻으면 주위 조직의 에코에 따라 다양한 에코를 보이는 신경을 확인할 수 있다. 다음은 각 굽힘힘줄의 짧은 축 및 긴축방향으로 검사한다. 정중신경 주위에는 얕은-및 깊은 손가락굽힘힘줄이 있는데, 위쪽(몸 쪽) 부위에서는 낮은 에코의 근육이, 그리고 아래쪽(먼쪽) 부위에서는 높은 에코의 힘줄이 보인다. 손목주름을 지나 아래쪽으로 탐촉자를 이동하면, 손목굴의 지붕을 형성하는 높은 에코의 얇은 굽힘지지띠를 볼 수 있는데 이는 큰 마름뼈에서 갈고리뼈의 갈고리에 걸쳐있다. 굽힘지지띠가 초음파빔과 직각을 이루지 않으면 비등방성에 의해 낮은 에코로 보인다. 손가락굽힘힘줄은 손목굴을 거쳐 손가락 쪽으로 주행하며, 긴 손바닥힘줄(palmaris lngus)은 손목굴 밖에 위치한다. 굽힘힘줄은 긴축방향으로 검사하면 먼쪽 노뼈의 가장자리, 반달뼈, 그리고 알머리뼈의 특징적인 뼈윤곽을 따라 노손목관절과 손목뼈중간관절의 오목(recess)이 보인다. 먼 쪽노뼈와 반달뼈 사이에 노손목관절의 오목이 보이고 반달뼈와 알머리뼈 사이에 손목뼈중간관절의 오목이 보인다. 먼 쪽노뼈와 자뼈 사이에 탐촉자를 가로방향으로 놓으면 먼쪽 노자관절을 볼 수 있으며 관절오목에 에코 없는 관절액, 윤활막염의 소견 그리고 다른 관절 질환이 있는지 를 검사한다.

 

손배뼈, 노쪽손목굽힘힘줄, 손바닥 결절종

손바닥 쪽 손목의 가쪽(radial aspect) 검사는 손목주름 부위에서 가로영상으로 시작하며 여러 힘줄들이 보인다. 정중신경의 가쪽에 비교적 큰 힘줄인 노쪽손목 굽힘힘줄이 손목굴 가쪽의 독립된 섬유뼈굴 내에 보인다. 다른 힘줄을 검사할 때와 마찬가지로 노쪽손목 굽힘힘줄에 대한 짧은 축 및 긴축 검사를 두 번째 및 세 번째 손허리뼈(metacarpal bone)에 부착되는 부위까지 시행한다. 

탐촉자를 노쪽손목굽힘힘줄의 먼 쪽에 긴축방향으로 놓으면 힘줄보다 깊은 쪽에 손배뼈의 특징적인 두 잎모양(bilobed) 또는 땅콩모양의 뼈윤곽이 보인다. 손배뼈 표면의 높은 에코를 따라 뼈겉질의 계단모양변형(step off deformity)이 있는지를 검사한다. 다시 손목주름 부위로 되돌아와서 가로면 영상에서 노쪽손목 굽힘힘줄의 바로 가쪽에 있는 노동맥(radial artery)과 노정맥(radial vein)을 확인한다. 노쪽손목 굽힘힘줄과 노동맥이 보이는 영상에서 탐촉자를 위로, 아래로 움직이면서 결절종(ganglion) 유무를 확인한다. 노동맥의 얕은 가지(superficial branch)가 먼쪽 아래팔의 손바닥 쪽에서 손등 쪽으로 주행하면서, 첫 번째 폄구획(extensor compartment)과 폄지지띠보다 얕은 곳에 보이며, 그 옆에 노쪽피부정맥(cephalic vein)이 있다.

 

 

자동맥, 자정맥, 자신경, 기욘굴

손바닥 쪽 손목의 안쪽(ulnar aspect) 검사는 손목주름 부위에서 가로영상으로 시작한다. 탐촉자를 손목굴보다 안쪽으로 이동하면 콩알뼈 가쪽에 있는 기욘굴(Guyon's Canal) 내에 자동맥(ulnar artery)과 자정맥(ulnar vein)이 보인다.

다른 말초신경과 마찬가지로 벌집모양으로 보이는 자신경(ulnar nerve)이 콩알뼈 바로 옆에 보인다. 자동맥과 자신경에 대하여 짧은 축 및 긴축검사를 시행한다. 탐촉자를 아래쪽으로 이동하면서 자신경과 자동맥보다 깊은 쪽에 높은 에코 및 소리그림자를 보이는 갈고리뼈의 갈고리가 있다. 외상에 의해 갈고리뼈의 갈고리에 압박이 가해지면 자신경과 자동맥의 손상이 생길 수 있기 때문에 이 부위의 검사가 중요하다. 콩알뼈보다 위쪽(몸 쪽)에서 노쪽손목 굽힘힘줄을 확인할 수 있다.

 

손목: 손등 쪽검사

손목: 손등 쪽검사

손등 쪽 손목힘줄과 관절오목

손등 쪽 손목에서 일차적으로 검사할 구조물은 여섯 개의 구획으로 나뉘는 폄힘줄 및 벌림 힘줄과 노손목관절 및 손목뼈중간관절의 손등 쪽 오목이다. 손등쪽 힘줄의 검사는 노뼈의 손목결절 위에서 가로영상으로 시작한다. 손목결절은 손등쪽 손목검사에서 손목 힘줄의 위치를 정확하게 확인하는데 도움이 되는 중요한 표식자이다. 손목결절은 뚜렷한 뼈돌출로 보이며, 초음파검사에서 손목결절을 찾기 힘들면 손으로 만져보면 쉽게 알수 있다. 손목결절 바로 안쪽의 힘줄이 세번째 손등쪽 구획인 긴엄지폄힘줄이다. 탐촉자를 가쪽으로 이동하면 두번째 손등쪽 구획의 짧은 및 긴노쪽손목폄힘줄이 보인다. 탐촉자를 좀더 가쪽으로 이동하면 첫번째 손목구획내의 짧은엄지폄힘줄과 긴엄지벌림힘줄이 보인다. 힘줄의 이름이 긴엄지폄힘줄에서 시작하여 가쪽으로 긴힘줄(longus tendon)과 짧은 힘줄(brevis tendon)이 반복되는 점을 기억하면 도움이 된다. 긴엄지폄힘줄은 긴 또는 짧은노쪽손목폄힘줄 위를 몸쪽에서 먼쪽으로 비스듬하게 지나서 첫번째 손가락쪽으로 주행한다. 그러므로 탐촉자를 노쪽손목폄힘줄의 짧은축 방향으로 놓고 아래쪽으로 이동하면 노쪽손목폄힘줄 위로  안쪽에서 가쪽으로 움직이는 긴엄지폄힘줄을 볼수 있다. 다시 탐촉자를 손목결절에 가로로 놓고 긴엄지폄힘줄에서 안쪽으로 움직이면, 네번째 손목구획내에 여러개의 손가락폄힘줄과 집게폄힘줄이 보인다. 탐촉자를 좀 더 안쪽으로 이동하면 먼쪽 노자관절 주위에서 다섯번째 구획의 새끼폄힘줄이 보인다. 마지막으로 자뼈의 가종안쪽에 여섯번째 구획인 자쪽손목폄힘줄이 자뼈의 고랑 내에 보인다. 각각의 폄힘줄을 손목 전반에 걸쳐 짧은축 및 긴축방향으로 검사한다. 손바닥쪽의 손목굴과 마찬가지로 폄지지띠가 폄힘줄 위를 약간 비스듬하게 가로방향으로 주행한다. 폄지지띠는 초음파에서 높은에코로 보이고, 두께는 1.7mm 이하이며, 너비는 23mm 정도이다. 만약 초음파빔이 비스듬하게 들어가면 폄지지띠는 비등방성에 의해 낮은에코로 보이는데, 이를 힘줄윤활막염(tenosynovitis)으로 오인하면 안된다. 손바닥쪽과 마찬가지로 노손목관절, 손목뼈중간관절, 그리고 먼쪽 노자관절의 손등쪽 오목이 특징적인 뼈의 윤곽과 함께 보인다. 노손목관절과 손목뼈중간관절의 손등쪽 오목은 세로영상에서 잘보이는 반면에 먼쪽 노자관절은 가로 영상에서 잘 보인다.

 

손배반달인대와 손등 결절종

손등 쪽 힘줄의 검사와 마찬가지로, 손배반달인대의 검사도 손목결절에서 가로영상으로 시작하여 탐촉자를 아래쪽(먼쪽)으로 움직인다. 노뼈의 윤곽이 노손목관절에서 끝나면서 손배뼈가 보이며 탐촉자를 안쪽으로 이동하면 반달뼈가 보인다. 손배뼈와 반달뼈의 뼈겉질(bone cortex) 사이에 세모꼴의 관절이 보이고, 이 관절의 손등 쪽 경계에 손배반달인대가 높은에코의 치밀한 가는섬유다발에코결(fibrillar echotexture)로 보인다. 손바닥쪽의 손배반달인대도 초음파에서 보이지만 손등쪽의 인대가 비교적 쉽게 보이며, 손등쪽이 운동역학적으로 중요하고 손상이 잘 생기는 부위이다. 손등쪽 손배반달인대 주위는 결절종 유무를 검사하는 중요한 부위이다.