근골격계 초음파 - 엉덩관절과 넙다리 초음파 검사

엉덩관절과 넙다리 앞쪽 검사는 환자가 누운 자세, 넙다리 뒤쪽은 엎드린 자세에서 시행한다. 큰 돌기 부위를 검사하려면 환자를 반대쪽 옆으로 누운 자세로 돌리면 도움이 된다. 엉덩관절과 넙다리 검사를 합쳐서 한꺼번에 시행하는 것보다 나누어서 독립된 두 검사로 하는 것이 좋다. 운동선수에서 엉덩관절 통증은 엉덩관절 질환, 근육과 힘줄 질환, 또는 인접한 탈장(hernia)에 의해 발생한다. 탐촉자의 선택은 환자의 체형에 의해 결정된다. 연조직이 많은 경우에는 연조직을 적절히 투과할 수 있는 주파수의 탐촉자(5~7 Mhz)가 필요하다. 검사를 시작할 때는 체형과 상관없이 낮은 주파수의 탐촉자를 사용하는 것이 중요한데, 그 이유는 얕은 구조물을 검사하기 전에 깊은 곳의 연조직을 포함한 다리 전체를 살펴봐야 하기 때문이다. 전체적인 검사를 위해서는 볼록한 탐촉자(curvilinear transducer)를 사용한다. 초음파 장비에 따라 가능하다면 선형탐촉자(linear transducer)의 가상 볼록 기능(virtual convex function)을 이용할 수도 있다. 다른 관절과는 다르게 엉덩관절 부근에는 뼈표식자(bony landmark)가 별로 없기 때문에 이렇게 전체적인 검사를 하여, 다양한 근육들이 놓인 위치나 상태를 아는 것이 중요하다. 엉덩관절과 넙다리 검사는 임상적으로 증상이 있거나 환자의 병력과 관련된 부위에 집중해서 검사한다. 정상 해부 구조와 정상변이(normal variants)에 익숙해지고, 신속하고 효과적인 초음파 술기를 획득하기 위해서는 모든 부위에 대한 완전한 검사를 시행해야 한다. 

 

성인에서 엉덩관절 검사

일차적으로 검사할 것은 엉덩관절과 관절오목(recess), 연골, 그리고 큰 돌기 부위이다. 엉덩관절은 넙다리뼈 목을 따라 세로(longitudinal)로, 즉 빗시상면(oblique sagittal plane)에서 검사한다. 넙다리뼈 목을 찾기 위해서는 넙다리뼈 몸통(shaft) 위치에서 가로(transverse) 축으로 탐촉자를 대고, 볼록하게 높은 에코를 가진 넙다리뼈 표면을 찾아서 탐촉자를 위로 몸 쪽으로 이동한다. 큰 돌기와 작은 돌기의 뼈 돌출부가 찾아지면 탐촉자를 빗시상면으로 돌려서 넙다리뼈 목에 맞춘다. 엉덩관절은 둥근 넙다리뼈머리, 절구, 그리고 편평한 넙다리뼈 목으로 구성된 특징적인 뼈의 형태를 봄으로써 알 수 있다. 관절액이나 윤활막염(synovitis)을 찾기 위해서 검사하는 곳이 바로 넙다리뼈 목 부위의 엉덩관절오목이다. 넙다리뼈 목 부위에서 앞쪽관절오목(anterior recess) 두께는 정상적으로 약 5mm이다. 앞쪽에서 관절막은 절구 테두리(labrum)로부터 아래로 내려와서 돌기사이능선(intertrochanteric line)에 붙는다. 그러나 관절막의 일부는 접혀서 (reflected) 다시 위로 주행하여 넙다리뼈의 머리와 목 경계부(head-neck junction)에 붙는다. 이렇게 두 겹으로 된 관절막 두께는 2~4mm이고, 이 두 겹 사이에 끼인 관절액 두께는 2mm 미만이다. 이 두 겹의 관절막 중 얕은 층은 깊은 층 보다 약간 더 두꺼워 보인다. 이는 관절 밖 인대와 관절주머니를 둘러싸는 둘레띠(zona orbicularis; 넙다리뼈머리-목 경계부에 있음) 때문이다. 정상에서 앞쪽관절오목은 편평하거나 흔히 약간 오목해 보인다. 정상적인 엉덩관절오목은 비등방성과 소리들 보감쇠(sound beam attenuation) 때문에 낮은 에코(hypoechoic) 또는 높은 에코(hyperechoic)로 보인다. 이런 낮은 에코를 관절액이나 윤활막염으로 오인하지 않는 것이 중요하다. 이 부위에서 넙다리뼈 머리와 목에 대해 가로 방향으로도 검사할 수 있으며, 이 또한 엉덩허리근 윤활주머니 검사를 위해서 적절한 방법이다. 뼈의 표면은 매끈한 높은 에코를 보이며, 넙다리뼈머리를 덮는 관절연골은 균일한 낮은 에코를 보인다. 섬유연골인 절구테두리는 세모꼴의 낮은 에코로 보인다. 

큰 돌기 표면의 연조직 검사에서 뼈 표식자는 중요하다. 엉덩관절의 가뒤쪽 검사를 위해서 환자가 반대쪽으로 옆으로 누운 자세를 취한다. 큰 돌기를 확인하기 위해서는 앞서 말한 것같이 가로면에서 검사를 시작한다. 탐촉자를 넙다리뼈 머리 쪽으로 움직이면 큰 돌기의 뼈융기가 가뒤쪽에서 확인되고, 이때 탐촉자를 빗관상면(coronal-oblique plane)으로 돌린다. 이 위치에서 근육 이상이나 돌기윤활주머니(trochanteric bursa) 질환을 보기 위해 얕은 부분의 연조직을 검사한다. 큰 돌기의 앞단면(facet)에 작은 볼기근 힘줄이 부착하고, 그보다 얕은 쪽에 중간볼기근이 확인된다. 탐촉자를 큰 돌기의 가쪽과 뒤위쪽 단면으로 옮기면 중간볼기근힘줄의 부착이 확인된다. 표면 가까이에서 엉덩정강근막띠(iliotibial tract)는 뒤쪽으로는 큰 엉덩근과, 앞쪽으로는 넙다리근막긴장근과 연결된 것으로 보인다. 큰 돌기 윤활주머니 액은 큰 돌기의 가뒤쪽, 큰 볼기근보다 깊은 곳에 보인다. 엉덩관절 주변의 근육과 힘줄 질환은 특히 외상과 운동선수에서 필수적이다. 

 

소아에서 엉덩관절 형성이상을 위한 검사 

엉덩관절 형성이상을 위한 초음파 검사 기법에는 여러 의견들이 있다. 한 방법은 넙다리뼈머리의 위치와 측정(measurement)을 중요시하지만, 다른 방법은 Ortolani와 Barlow 수기를 이용하여 위치와 안정성에 대한 동적 검사를 강조한다. 어떠한 방법을 이용하던지 간에 최소한 다음의 검사를 포함시킨다.

(1) 관상중립(coronal neutral) 또는 관상굽힙자세(coronal flexion position)에서 적절한 스트레스와 측정을 시행하는 것과,

(2) 가로축 굽힘자세(transverse flexion position)에서 스트레스를 가한 검사와 가하지 않은 검사를 반드시 포함하여야 한다. 엉덩관절 형성 이상의 초음파 검사는 몇 가지 단계로 나뉜다. 첫 번째 단계는 중립자세에서의 관상영상(엉덩관절은 약간 굽힌 상태)이다. 이 자세에서 얻은 영상은 손가락 위에 달걀이 놓인 것과 비슷하여, 편평한 엉덩뼈 표면을 따라 그은 연장선(이를 기준선이라 함)이  넙다리뼈머리를 적어도 50% 이상 덮고, 절구 a(알파) 각은 60도 이상이다. 절구 a각은 기준선이 절구천장선(acetabular roof line)과 이루는 사이각을 말한다. b(베타) 각은 절구 테두리를 지나는 경사선(inclination line)이 가쪽엉덩뼈 기준선과 이루는 사이각을 말한다. 골화 된 절구와 넙다리뼈는 소리그림자를 동반하는 높은 에코로 보이며, 넙다리뼈머리의 골화 되지 않은 부분과 세 갈래 연골(triradiate cartilage)은 얼룩덜룩한 낮은 에코로 보인다. 두 번째 단계는 엉덩관절을 굽힌 상태에서의 관상면이다. 이 자세에서는 탐촉자를 세 갈래 연골 뒤에 놓고, 환아의 다리를 잡고 앞에서 뒤로 스트레스를 가하여 넙다리뼈머리가 뒤쪽으로 탈구되는지를 검사한다. 세 번째 단계는 환아의 다리는 두 번째 단계와 같게 하고, 탐촉자를 넙다리뼈에 평행하도록 돌려놓는다. 다리를 잡은 손으로 엉덩관절을 밀면서 스트레스를 가한 채로 엉덩관절을 모음(adduction)시키면서 동적검사를 하고(Barlow test), 다리를 잡아당기면서 엉덩관절을 벌림(abduction)하여(Ortolani test) 엉덩관절이 탈구되는지, 아니면, 탈구된 넙다리뼈머리가 원래의 자리로 되돌아오는지를(relocation)를 검사한다. 

소아에서 엉덩관절 형성이상을 위한 검사