근골격계 초음파 -손과 손목의 관절 질환, 힘줄과 근육 질환

손과 손목의 관절 질환

손과 손목에는 많은 윤활관절들이 있기 때문에 관절 이상에 대하여 각 부위를 검사하는 것이 매우 중요하다. 세로영상에서 노손목관절과 손목뼈중간관절의 손바닥 쪽 및 오목의 병적 팽창 유무를 검사한다. 먼쪽 노자관절은 가로영상으로 손등 쪽과 손바닥 쪽을 모두 검사한다. 관절오목의 에코 없는 팽창은 단순액(simple fluid)을 의미하고 퇴행성, 반응성(reactive), 외상성, 그리고 염증성 질환이 원인이다. 만약 감염이 의심되면 초음파유도하 흡인을 실시한다. 외상의 경우, 증상이 있는 부위에 계단모양 변형이 있는지를 검사하여 골절을 확인한다.

팽창된 관절오목내에 에코가 보이는 경우, 복합액과 윤활막염(synovitis)을 고려해야 한다. 두 원인 간의 구분은 어려울 수 있으며, 근육에 비해 낮은에코, 같은 에코, 또는 높은 에코 등 다양하게 보일 수 있다. 만약 관절오목 팽창이 탐촉자에 의한 압박으로 눌리거나 관절운동에 따라 내부에코가 움직이거나 또는 강화도플러영상(power doppler)에서 내부에 혈류가 보이지 않으면 복합액의 가능성이 높다. 반면에 관절오목이 거의 눌리지 않거나 색 및 강화 도플러 영상에서 혈류가 보이면 윤활막염의 가능성이 높다. 감별을 위하여 초음파유도하 흡인이 필요할 수 있다. 복합액과 윤활막염은 출혈, 판누스(pannus), 그리고 감염, 염증성관절염, 결정체(crystal) 침착에 의한 염증 등이 원인이다. 색소침착융모결절성 윤활막염(pigmented villonodular synovitis)과 윤활막뼈연골종증(synovial osteochondromatosis)등의 윤활막 증식성 질환도 원인이 될 수 있다. 이외에 윤활막 조직에 높은 에코 석회화가 생길 수도 있다. 

윤활막염(synovitis)

만약 염증성 윤활막염이 의심되면 낮은에코의 관절연골과 뼈까짐(bone erosion)에 대해 검사하는 것이 중요하며, 관절연골이 얇아지거나 결손이 보일 수 있다. 정상 뼈표면의 매끄러운 높은 에코 연결성이 끊기거나 불규칙한 부분이 보이면 뼈 까지을 시사 한다. 이소견은 비특이적이며 통풍, 결정체 침착과 관련된 관절염, 전신 염증성관절염 등의 가능성을 고려해야 한다. 뼈까지 의심되는 경우, 그 주위에 윤활막염이 동반되어 있으면 가능성이 높다. 먼쪽 손허리뼈의 움푹 파인 부분과 불규칙한 뼈겉돌기(osteophyte)를 뼈까짐으로 오인할 수 있으며 증상이 없는 관절과 비교하거나 단순촬영이 구분에 도움이 된다. 초음파는 손과 손목의 뼈 까짐을 발견하는데 단순촬영보다 민감하며, 윤활막두께와 혈류증가를 볼 수 있는 장점이 있다. 세모섬유연골에 의해 먼쪽 노자관절과 노손목관절이 분리된다. 세모섬유연골은 정상에서 균일한 두께를 가지는 높은 에코 구조물로 보이지만, 만성 변성 또는 얇아짐과 급성 절단 또는 틈 등의 병변이 생길 수 있다. 작은 급성 째짐, 특히 노뼈 부착부위의 째짐은 진단이 어려울 수 있다.

힘줄과 근육 질환

손과 손목의 힘줄 이상에는 힘줄윤활막염, 힘줄증(tendinosis), 힘줄째짐이 있다. 힘줄윤활막염은 힘줄주의 윤활집(synovial sheath)의 팽창이 특징이며, 관절오목팽창과 마찬가지로 내부에 에코가 없는 경우 단순액을 시사한다. 만약 팽창된 힘줄집(tendon sheath) 내에 에코가 있으면 복합액과 윤활막염의 구분이 필요하다.

탐촉자로 눌렀을때 압축성과 내부 에코의 움직임, 그리고 색 및 강화도플러 영상에서 혈류가 보이지 않으면 윤활막염보다 복합액을 시사한다. 반면에 압박되지 않거나 색 도플러영상에서 혈류가 보이면 윤활막염을 시사한다. 힘줄윤활막염의 원인으로 퇴행성, 외상성, 증식성, 그리고 감염 또는 결정체 침착에 의한 염증성 질환 등이 있다. 노손목관절 부위에서 정상 폄지지띠를 힘줄윤활막염으로 오인하지 않는 것이 중요하다. 정상 높은 에코의 지지띠가 비등방성에 의해 낮은 에코로 보여 혼란을 일으킬 수 있다. 첫 번째 손목 구획 내의 짧은 엄지폄힘줄과 긴 엄지 벌림 힘줄에 생기는 협착성 힘줄윤활막염(stenosing tenosynovitis)을 드쿼베인 힘줄윤활막염(dequervain's thenosynovitis)이라고 한다. 이 질환은 힘줄 주위 조직의 비후, 혈류증가, 힘줄증, 그리고 노뼈의 불규칙한 뼈겉질 소견을 보이고 통증을 동반한다.

다른 힘줄 이상으로는 힘줄증과 힘줄째짐이 있다. 힘줄증은 힘줄의 변성을 말하며, 주로 과도한 사용 때문에 생기고 힘줄섬유의 단절 없이 에코가 낮아지고 힘줄이 두꺼워지는 것이 특징이다. 석회화힘줄증(calcific tendinosis)에서는 힘줄 내에 침착된 칼슘 수산화인회석(calcium hydroxyapatite) 은 다양한 정도의 소리그림자를 동반하는 높은 에코로 보인다.

힘줄 째짐은 부분층째 짐과 전체층 째짐으로 구분된다. 손가락의 힘줄손상과 함께 찢김 골절(bone avulsion) 이 동반되면 높은 에코의 뼛조각이 보이며 단순촬영으로 확인할 수 있다. 이 경우 힘줄 뒤 당김(retraction)이 동반되며 전체층 째짐을 시사하는 소견이 된다. 부분층 및 전체층 째짐의 감별이 어려운 경우에는 수동적 또는 능동적 힘줄 운동과 함께 동적초음파검사를 시행하여 힘줄의 움직임이 보이면 전체층 째짐이 배제되고 힘줄의 움직임이 없으면 전체층 째짐을 의미한다. 동적검사는 폄덮개(extensor hood) 손상처럼 힘줄의 부분 이탈을 검사하는데 유용하다. 만약 환자가 간헐적인 퉁김(snapping)등을 호소하는 경우에는 초음파 동적검사 중에 증상을 재현해 보는 것이 진단에 도움이 된다.

힘줄윤활막염(tenosynovitis)